頸部不同腫大淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲鑒別

徐京團(tuán)，于龍華，姜海燕，李開(kāi)珍，邴兆帥

感染、結(jié)核、淋巴瘤和癌癥轉(zhuǎn)移均可引起頸部淋巴結(jié)腫大，其定性診斷對(duì)確定治療方案有重要的臨床意義。筆者采用彩色多普勒超聲對(duì)經(jīng)病理定性的86例132個(gè)頸部腫大淋巴結(jié)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)其二維聲像圖及彩色血流特征探討良惡性的診斷與鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003-03～2009-02在解放軍第89醫(yī)院門(mén)診和住院患者86例計(jì)132個(gè)頸部腫大淋巴結(jié)進(jìn)行檢測(cè)分析。男49例76個(gè)淋巴結(jié)，女37 例 56 個(gè)淋巴結(jié)；年齡 8～79 歲，平均（43.5±13）歲；均做手術(shù)或穿刺病理定性。其中反應(yīng)性淋巴結(jié)（非特異性感染）36例52個(gè)，結(jié)核性（特異性感染）12例16個(gè)，淋巴瘤（何杰金和非何杰金?。?5例38個(gè)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌13例26個(gè)。

1.2 儀器與檢查 應(yīng)用Phillips HDI-5000型彩色多普勒超聲儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，患者平臥位，必要時(shí)頭轉(zhuǎn)向被檢查側(cè)對(duì)側(cè)，充分暴露頸部，對(duì)病灶部位做連續(xù)滑行的縱切面和橫切面掃查[1]，每例患者只對(duì)其中1～2個(gè)具有相應(yīng)病理類(lèi)型及超聲特征明顯的淋巴結(jié)進(jìn)行觀測(cè)[2]，包括淋巴結(jié)形態(tài)、縱橫比（L/T）、內(nèi)部回聲及門(mén)結(jié)構(gòu)與周?chē)M織關(guān)系，脈沖多普勒 （PWD）檢測(cè)淋巴結(jié)內(nèi)最大血流速度（Vmax）、最小血流速度（Vmin）與阻力指數(shù)（RI）。

2 結(jié) 果

2.1 聲像學(xué)特征 132個(gè)腫大淋巴結(jié)中，其中反應(yīng)性淋巴結(jié)52個(gè)，超聲顯示為長(zhǎng)橢圓形，包膜光滑，門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，縱橫比多＞2（80.77%，42/52），結(jié)內(nèi)回聲呈均勻的弱回聲，彩色血流顯示淋巴門(mén)型血供，RI＜0.6。結(jié)核性淋巴結(jié)16個(gè)，聲像圖表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形，邊界欠規(guī)整，常有融合集群分布，門(mén)結(jié)構(gòu)消失，L/T＜2（81.25%，13/16），內(nèi)部回聲依病程不同而強(qiáng)弱不等，彩色血流示血流信號(hào)較弱，僅9個(gè)淋巴結(jié)探及周邊性血流，RI＞0.6。淋巴瘤38個(gè)，表現(xiàn)為類(lèi)圓形，邊界包膜光滑、規(guī)則，皮質(zhì)區(qū)回聲較弱，髓質(zhì)區(qū)回聲高，門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，L/T＞2（72.73%，16/22），彩色血流示淋巴門(mén)型血供呈放射狀分布，RI＞0.6。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌26個(gè)，聲像圖呈圓形或不規(guī)則形或多個(gè)集群分布，內(nèi)部回聲較低，門(mén)結(jié)構(gòu)消失，L/T＜2（96.15%，25/26），彩色血流示周邊或/和中央型血供，RI＞0.6（圖1～8）。

圖1 反應(yīng)性淋巴結(jié)，橢圓形，包膜光滑，門(mén)型血供

圖2 反應(yīng)性淋巴結(jié)，PWD低速低阻型（Vmax 7.1cm/s ，RI 0.45）

圖3 結(jié)核性淋巴結(jié)，多個(gè)融合，門(mén)結(jié)構(gòu)消失

圖4 結(jié)核性淋巴結(jié)，PWD高速高阻型（Vmax 15.9cm/s，RI 0.75）

圖5 淋巴瘤，類(lèi)圓形，皮質(zhì)區(qū)回聲弱，髓質(zhì)區(qū)回聲高

圖6 淋巴瘤，PWD高速高阻型（Vmax 15.5 cm/s，RI 0.78）

圖7 轉(zhuǎn)移性淋巴Ca，不規(guī)則型，多個(gè)融合，低回聲

圖8 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)Ca，PWD高速高阻，（Vmax 11.8 cm/s，RI 0.70）

2.2 PWD血流檢測(cè)結(jié)果 反應(yīng)性淋巴結(jié)Vmax較低，RI＜0.6，屬于低速低阻型血流，而結(jié)核性及惡性淋巴瘤（癌）Vmax 較高，RI≥0.7，屬高阻型血流，四組疾病Vmax、Vmin、RI每?jī)山M間比較均有顯著性差異（P＜0.05，表1）。

3 討 論

3.1 聲像學(xué)鑒別 正常頸部淋巴結(jié)直徑約2～5 mm，臨床難以觸及[3]，且一旦觸及即視為異常，正確鑒別其異常淋巴結(jié)的性質(zhì)，是臨床采取有效治療措施的關(guān)鍵，文獻(xiàn)報(bào)道，不同性質(zhì)的淺表淋巴結(jié)二維超聲有不同的聲像圖特征，借此可幫助診斷[3，4]。本文132個(gè)頸部腫大淋巴結(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、縱橫比（L/T）及內(nèi)部回聲、血供特點(diǎn)與周?chē)M織關(guān)系分析顯示，反應(yīng)性淋巴結(jié)多呈橢圓形，表面光滑，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，門(mén)型血供，內(nèi)部回聲光點(diǎn)弱而均勻，L/T＞2（占80.77%，42/52），與周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)清楚，而結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌聲像圖特征相似之處較多，均表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形，門(mén)結(jié)構(gòu)紊亂或消失，L/T分別為＜2（81.25%，13/16）和＜2（96.15%，25/26），故兩種疾病雖性質(zhì)不同，但僅憑聲像圖特征鑒別困難，應(yīng)結(jié)合病史及CDFI與RI綜合分析，兩病與反應(yīng)性淋巴間聲像圖特征、Vmax、RI差異較大則易于鑒別。淋巴瘤的聲像圖特征依病程不同而異，早期淋巴瘤聲像圖特征與反應(yīng)性淋巴結(jié)也有相同之處，均表現(xiàn)為橢圓形，L/T＞2分別占72.73%和80.77%，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)清楚等，淋巴瘤內(nèi)部回聲皮質(zhì)區(qū)弱髓質(zhì)區(qū)高雖可與反應(yīng)性淋巴結(jié)均勻弱回聲相鑒別，但信息有限，應(yīng)結(jié)合彩色多普勒血流加以鑒別。

表1 PWD 檢測(cè)結(jié)果（±s）

表1 PWD 檢測(cè)結(jié)果（±s）

組間比較均P＜0.05

個(gè)數(shù) Vmax Vmin RI 52 7.9±0.30 3.4±0.19 0.56±0.04結(jié)核性淋巴結(jié) 9 12.8±0.42 3.6±0.27 0.71±0.03淋巴瘤 38 13.5±0.78 3.3±0.20 0.74±0.03轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌 26 11.6±0.21 3.5±0.25 0.70±0.04

3.2 脈沖多普勒血流檢測(cè) 反應(yīng)性淋巴結(jié)峰值血流速度與阻力指數(shù)在4組疾病中最低，阻力指數(shù)＜0.6，屬低速低阻型，而淋巴瘤峰值血流速度最高，RI＞0.7，屬高速高阻型，兩組間差異顯著，此可彌補(bǔ)二維聲像圖特征兩病相似之不足而加以鑒別。反應(yīng)性淋巴結(jié)與淋巴結(jié)核及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌的血流峰值流速及阻力指數(shù)均相差顯著，后兩者阻力指數(shù)≥0.7，加上二維聲像圖的不同特征則可鑒別診斷。淋巴瘤與淋巴結(jié)核雖峰值流速與阻力指數(shù)組間比較差異顯著，但阻力指數(shù)均＞0.7，單憑多普勒血流參數(shù)難以鑒別，但兩病二維聲像圖特征差別甚大，結(jié)合二維聲像圖特征則易鑒別。結(jié)核性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌血流參數(shù)相近，阻力指數(shù)＞0.7，二維聲像圖特征也有諸多相同點(diǎn)，鑒別相對(duì)困難，應(yīng)結(jié)合病史及內(nèi)部回聲加以分析，淋巴結(jié)核依其不同病程結(jié)內(nèi)回聲多樣化，強(qiáng)弱不等，可有鈣化或干酪樣壞死無(wú)回聲區(qū)，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌結(jié)內(nèi)回聲均較低，加之結(jié)核獨(dú)有的臨床體征綜合加以分析，方可鑒別。

近年，二維及彩色多普勒超聲對(duì)表淺淋巴結(jié)的研究較多，各家報(bào)道不一，尤其對(duì)L/T比值及RI判定良惡性標(biāo)準(zhǔn)差異較大。本文結(jié)果顯示：依據(jù)淋巴結(jié)L/T＞2判定良性，則反應(yīng)性淋巴結(jié)的正確率80.77%，淋巴結(jié)核的正確率只有18.75%，依據(jù)L/T＜2判定惡性，則轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌正確率達(dá)96.15%，而淋巴瘤只有27.27%的正確率。依RI＜0.6為標(biāo)準(zhǔn)判為良性正確率較高，但應(yīng)將特異性感染（結(jié)核）除外，可見(jiàn)L/T比值及RI的大小在上述病變中有較大的交叉現(xiàn)象。反應(yīng)性淋巴結(jié)、結(jié)核性淋巴結(jié)、淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌的聲像圖特征及多普勒血流參數(shù)，均與病變的病程和藥物治療（包括放化療）等程度不同而異，這也是諸多報(bào)道不盡一致的主要原因，在實(shí)際工作中，對(duì)上述疾病的鑒別，除二維超聲與多普勒血流參數(shù)互相彌補(bǔ)印證外，還應(yīng)密切結(jié)合臨床病史，方能做出較正確的判斷。

[1]徐秋華，燕 山.腮腺惡性淋巴瘤和惡性上皮瘤的超聲診斷研究. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（6）：453-455.

[2]周建橋，詹維偉.彩色多普勒超聲在頸部淋巴結(jié)疾病診斷中的應(yīng)用. 中華超聲影像學(xué)雜志，2004，14(7)：529-532.

[3]燕 山.淺表淋巴結(jié)的超聲診斷.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（3）：230-233.

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[5]周永昌，郭可學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006.170-177.