氣管切開病人氣道濕化調(diào)整方案的評(píng)價(jià)研究1)

安聰娟,張瑞麗,魏忠梅,張林會(huì),韓海娥

氣管切開術(shù)(tracheotomy)是神經(jīng)外科搶救危重病人的常用方法之一,用來解決病人呼吸道梗阻、痰多難以排出以及長時(shí)間的氣管插管等問題[1]。此類病人由于呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的改變損失了上呼吸道對(duì)氣流所做的加溫與濕化作用,黏膜干燥發(fā)生率高達(dá)30%～66%,因此減少呼吸道的水分丟失與加強(qiáng)濕化是氣管切開術(shù)后的首要問題。臨床工作中發(fā)現(xiàn),濕化過度可形成肺水腫,濕化不足又可導(dǎo)致痰痂形成,嚴(yán)重者引起窒息,因此氣道濕化仍然是氣管切開術(shù)后護(hù)理工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)[2]。本研究系“氣管切開病人不同痰液黏稠度人工氣道濕化量的研究”的進(jìn)一步深化研究,旨在為氣管切開術(shù)后不同痰液黏稠度病人提供一個(gè)氣道濕化調(diào)整方案,為臨床護(hù)理工作提供科學(xué)、翔實(shí)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室自2009年4月—2009年12月收住的氣管切開術(shù)病人,無需呼吸機(jī)輔助呼吸或已脫機(jī),不伴有基礎(chǔ)和現(xiàn)存胸部疾病的病人。隨機(jī)選取氣管切開術(shù)后病人,鑒于氣管切開的病人在病程中痰液黏稠度是變化的,所以部分病人在痰液黏稠度不同的時(shí)期參與了不同組別的實(shí)驗(yàn),參加實(shí)驗(yàn)病人72例,共進(jìn)行180例次,住院期間完成實(shí)驗(yàn)。男44例,女 28例,年齡 17歲～76歲(58.0歲±8.6歲);腦挫裂傷31例,顳葉血腫11例,基底節(jié)出血8例,彌漫性軸索損傷6例,右丘腦出血破入腦室4例,腦干出血3例,大面積腦梗死3例,小腦出血1例,顱腦復(fù)合傷2例,動(dòng)脈瘤及腦瘤2例,重型顱腦損傷開顱術(shù)后顱內(nèi)感染1例。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)儀器 氣管套管,微量泵,50 mL注射器,延長管,頭皮針,吸痰管,德國Jeager公司的MastscreenIOS測(cè)定儀。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)藥品 滅菌注射用水(石家莊四藥有限公司);0.9%氯化鈉溶液(規(guī)格:250 mL,500 mL)(石家莊市四藥有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 痰液黏稠度和濕化滿意度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]Ⅰ度(稀痰):狀如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留,提示濕化過度;Ⅱ度(中度黏痰):痰液如稀米糊,吸痰后玻璃管內(nèi)少量滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿意;Ⅲ度(重度黏痰):痰液外觀明顯黏稠呈坨,常呈黃色,吸痰后玻璃管內(nèi)大量滯留,不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化不足。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組 根據(jù)病人痰液黏稠度不同分3組進(jìn)行實(shí)驗(yàn),每組又分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用微量泵持續(xù)滴入氣道濕化液,對(duì)照組給予傳統(tǒng)的氣管內(nèi)間歇滴入,濕化液均為0.45%氯化鈉溶液。第一組:選擇氣管切開術(shù)后痰液黏稠度Ⅰ度病人,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例次,實(shí)驗(yàn)組36 h內(nèi)氣道濕化量為6 mL/h,36 h～48 h逐漸過渡為12 mL/h;對(duì)照組給予間歇?dú)夤軆?nèi)滴入,使用注射器每2 h向氣管內(nèi)滴入0.45%氯化鈉溶液4 mL/h～6 mL/h。第二組:選擇氣管切開術(shù)后痰液黏稠度Ⅱ度病人,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例次,實(shí)驗(yàn)組氣道濕化量為 12 mL/h;對(duì)照組濕化方法同第一組。第三組:選擇氣管切開術(shù)后痰液黏稠度Ⅲ度病人,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例次,實(shí)驗(yàn)組36 h內(nèi)氣道濕化量為16 m L/h,36 h～48 h逐漸過渡為 12 mL/h;對(duì)照組濕化方法同第一組。實(shí)驗(yàn)共進(jìn)行72 h,72 h后由不了解實(shí)驗(yàn)分組的人員進(jìn)行吸痰操作,根據(jù)痰液黏稠度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判濕化效果。

所有參加研究的工作人員均為工作3年以上,經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)痰液黏稠度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一吸痰操作方法,統(tǒng)一觀察結(jié)果方法和記錄描述方法。

在每種痰液不同黏稠度的分組實(shí)驗(yàn)中,對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),在每分靜息通氣量、性別、年齡、體重、吸煙支數(shù)等方面無差異。

1.2.3 氣道濕化操作方法 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用50 mL注射器,抽取注射用水和0.9%氯化鈉溶液各25 m L混勻成0.45%氯化鈉溶液。固定于微量注射泵上,連接延長管及頭皮針,剪掉頭皮針末端針頭,將頭皮針軟管插入氣管套管,超過氣管套管1 cm～2 cm,于氣管套管口用膠布固定。調(diào)節(jié)微量注射泵,按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)調(diào)整濕化液速度。實(shí)驗(yàn)中病人均采用持續(xù)雙層濕紗布覆蓋氣管套管。

1.2.4 脈沖震蕩肺功能檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)中所有病人于72 h進(jìn)行脈沖震蕩肺功能檢測(cè)[4],檢測(cè)時(shí)截取的20 cm長呼吸機(jī)回路管件,將脈沖震蕩肺功能儀的進(jìn)氣口連接氣管套管,要求受試者放松,避免穿著過緊的腰帶、胸帶和衣服等,采取平臥位,平靜呼吸。采樣 30 s～60 s,重復(fù)測(cè)試2次,選取最佳數(shù)值記錄。脈沖振蕩肺功能參數(shù):彈性阻力(X5)、周邊氣道阻力(R5-R20)、共振頻率(Fres)。Fres以實(shí)測(cè)值與預(yù)測(cè)值的差值表示,X5以實(shí)測(cè)值表示,R5-R20以(實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值)×100%表示。

1.2.5 病人氣道并發(fā)癥的判斷 實(shí)驗(yàn)進(jìn)行72 h進(jìn)行氣道并發(fā)癥判斷,選取常見的氣道濕化并發(fā)癥如刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成和肺炎。①刺激性咳嗽標(biāo)準(zhǔn):病人咳嗽頻繁,煩躁不安,嚴(yán)重者可有缺氧性發(fā)紺,血氧飽和度下降,心率、血壓上升。②黏膜出血判斷標(biāo)準(zhǔn):實(shí)驗(yàn)階段出現(xiàn)2次以上痰中帶血絲。③痰痂形成判斷標(biāo)準(zhǔn):吸痰時(shí)有痰痂吸出或痰液阻塞吸痰管,拔出套管后可見套管有痰痂附著。④肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱,體溫≥38℃或比基礎(chǔ)體溫高1℃;血常規(guī)中外周血白細(xì)胞>10.0×109/L或<4.0×109/L;呼吸道痰涂片白細(xì)胞每個(gè)高倍視野>25個(gè),鱗狀上皮細(xì)胞每個(gè)高倍視野<25個(gè),痰培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌;胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶[5]。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);所有計(jì)數(shù)資料都以具體數(shù)值或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 氣道濕化滿意情況(見表1～表3)

表1 痰液黏稠度Ⅰ度病人氣道濕化情況比較 例次(%)

表2 痰液黏稠度Ⅱ度病人氣道濕化情況比較 例次(%)

2.2 肺功能評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在彈性阻力、周邊氣道阻力、共振頻率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明實(shí)驗(yàn)組病人肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表4～表6。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成及肺炎發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),詳見表7～表9。

3 討論

由于人工氣道的建立改變了原有氣道的結(jié)構(gòu),空氣進(jìn)入肺臟的呼吸模式改變亦使肺臟產(chǎn)生了相應(yīng)的病理、生理變化,損失了上呼吸道對(duì)氣流的加溫與濕化作用,同時(shí)置入下呼吸道的氣管導(dǎo)管截?cái)嗔撕粑鲤ひ合蜓什客埔频穆窂?使痰液容易積存在氣管導(dǎo)管下端。因此,容易導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥,進(jìn)而形成氣道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受限、痰痂堵塞以及肺部感染等問題[1,6]。有研究表明,黏膜干燥發(fā)生率高達(dá)30%～66%,是氣管切開后最常見的問題,也是其他問題的根源所在。正常呼吸道的水分丟失一般在200 m L/d,氣管切開后呼吸道水分丟失可達(dá)800 m L/d[7],因此減少呼吸道水分的丟失與加強(qiáng)濕化是首要問題。濕化過度可形成肺水腫,濕化不足可能導(dǎo)致痰痂形成[8]。

病人生命的維系之一取決于良好的肺功能,氣管切開后所致的氣道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受限、痰痂堵塞以及肺炎等與肺功能息息相關(guān)[9-11],因此,肺功能的評(píng)價(jià)直接反映了病人的呼吸道狀況。脈沖震蕩肺功能是一種精確性高、重復(fù)性好、易操作的肺功能檢測(cè)技術(shù),病人只需平靜呼吸1 min即可測(cè)出病人呼吸生理的動(dòng)力學(xué)特征,且重復(fù)性好。神經(jīng)外科病人多為昏迷或臥床的重癥病人,不能實(shí)施肺通氣肺功能檢測(cè),但脈沖振蕩肺功能儀小巧、便攜,操作方便,在平靜呼吸下進(jìn)行,無需病人配合。操作時(shí)可以直接將機(jī)器與氣管套管相連,能反映大小氣道的阻力、阻塞的部位和肺組織的功能狀態(tài),能反映肺功能受損程度,正確判斷病情和考核氣道濕化療效,使醫(yī)生有可能早期采取措施,避免或減少呼吸衰竭的發(fā)生[12]。

濕化管理是氣管切開術(shù)后氣道管理的重點(diǎn)及關(guān)鍵所在,氣道濕化是指應(yīng)用不同手段將溶液或水分形成極細(xì)微粒(通常指分子形式),使進(jìn)入氣道和肺內(nèi)的空氣含有合適的水分,達(dá)到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持纖毛運(yùn)動(dòng)和廓清的一種物理方法[13]。濕化液的生理功能有減少黏膜同支氣管壁的黏著性,增加氣體的濕度和潤滑支氣管壁,濕化支氣管分泌物,有利于痰液的稀釋和排出,減少和避免痰痂形成。應(yīng)用持續(xù)的氣道內(nèi)滴藥的濕化方法,對(duì)氣道刺激性小,幾乎不引起病人嗆咳,避免了因劇烈咳嗽引起的氣道黏膜出血和氣管切開傷口的機(jī)械性刺激所致?lián)p傷[14];大量臨床資料證明,肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加,當(dāng)呼吸道內(nèi)分泌物增多而不能通過有效咳嗽排出時(shí)進(jìn)行吸痰,減少非必要時(shí)吸痰,以減少支氣管黏膜受損[15]。持續(xù)的氣道內(nèi)滴藥使病人處于一種良好的氣道濕化狀態(tài),痰液稀薄易咳出,不易形成痰痂,減少了吸痰次數(shù),由此可以減少吸痰所造成的氣道黏膜出血和肺感染。

表3 痰液黏稠度Ⅲ度病人氣道濕化情況比較 例次(%)

表4 痰液黏稠度Ⅰ度病人肺功能評(píng)價(jià)結(jié)果

表5 痰液黏稠度Ⅱ度病人肺功能評(píng)價(jià)結(jié)果

表6 痰液黏稠度Ⅲ度病人肺功能評(píng)價(jià)結(jié)果

表7 痰液黏稠度Ⅰ度病人并發(fā)癥發(fā)生情況 例次(%)

表8 痰液黏稠度Ⅱ度病人并發(fā)癥發(fā)生情況 例次(%)

表9 痰液黏稠度Ⅲ度病人并發(fā)癥發(fā)生情況 例次(%)

本研究是在室溫保持在18℃～22℃、相對(duì)濕度保持在50%～70%的重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行的,有一定的局限性,在不同的溫濕度下的氣道濕化量仍需進(jìn)一步研究。

[1] 尤榮開.人工氣道建立與維護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:130.

[2] Bruno F.Complications of tracheostomy perfomed in ICU[J].Clinical Investigation in Critical Care,2003,7(3):151-158.

[3] Kola A,Eckmanns T,Gastmeier T.Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia:Meta-analysis of randomized controlled trials[J].Intensive Care Med,2005,31(3):5-11.

[4] 李琦,操敏,孫杜新,等.呼吸阻抗預(yù)測(cè)肺癌病人術(shù)后呼吸衰竭的臨床意義[J].中華胸心血管外科雜志,2002,1(3):165-167.

[5] Dodek P,Keenan S,Cook D,et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Ann Intern Med,2004,141(3):305-313.

[6] 高新宇,常曉芳.氣管切開術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥與衛(wèi)生,2009,3:279-280.

[7] 盧衛(wèi)寧,崔彩萍,吳有琳梅.重型顱腦損傷氣管切開后氣道濕化方法的效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(9):1378-1379.

[8] Boots RJ,Georgen N,Faoagali JL,et al.Double-heater-wire circuit and heated humidifier or a heat and moisture exchanger:A randomized controlled trial[J].Crit Care,2006,34(2):687-693.

[9] Ji YR,Kin Hs,Park JH.Instillation of normal saline before suctioning in patientswith pneumomia[J].Yonsei Medical Journal,2002,43(5):607-612.

[10] 趙德美,趙素梅.不同濕化方式對(duì)氣管切開后氣道的影響[J].臨床護(hù)理雜志,2009,8(15):14-15.

[11] 楊小燕.人工氣道濕化的研究進(jìn)展[J].家庭護(hù)士,2008,6(2C):478-479.

[12] 梁萍.重型顱腦損傷氣管切開后兩種氣道濕化比較[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(1):60-61.

[13] Lacherade JC,Auburtin M,Cerf C,et al.Impact of humidification systems on ventilator-associated pneumonia:A randomized multicenter trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,172(3):1276-1282.

[14] 酈美玲,胡靜.經(jīng)鼻氣管插管患者兩種氣道濕化護(hù)理方法的比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(10):949-950.

[15] 孫紅燕,季亞紅,陳俊麗,等.重型顱腦損傷后經(jīng)氣管插管吸痰方法的臨床分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(9):832-833.