新輔助動(dòng)脈灌注紫杉醇和奈達(dá)鉑治療宮頸癌臨床觀察

陸建勛,羅 彪,毛桂珍

(廣西省右江民族醫(yī)學(xué)院附院腫瘤科,廣西百色,533000)

新輔助化療是近年興起的一種宮頸癌的術(shù)前輔助治療措施?；颊咴谑中g(shù)前進(jìn)行先期化療能縮小腫瘤體積和減少轉(zhuǎn)移范圍,降低腫瘤分期[1]。TP方案是目前宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,通過(guò)動(dòng)脈灌注化療,則進(jìn)一步提高療效,但同一天灌注較大劑量順鉑,消化道系統(tǒng)等毒副反應(yīng)較大,耐受性和依從性較差。奈達(dá)鉑為第二代鉑類抗癌藥,抗瘤譜廣,毒性低,與順鉑無(wú)交叉耐藥。本院于2008年10月～2010年6月期間采用PTX聯(lián)合NDP經(jīng)動(dòng)脈灌注治療宮頸癌,觀察其療效和毒副反應(yīng)并與TP方案作對(duì)比,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

102例宮頸癌患者隨機(jī)分為NDP組(n=45)和PDD組(n=57):NDP組,經(jīng)活檢病理學(xué)證實(shí),其中鱗癌43例,腺癌2例;年齡31～67歲,中位年齡51歲;無(wú)貧血 22例,輕度貧血13例,中度貧血8例,重度貧血2例;UICC臨床分期為ⅠB～ⅡB,KPS評(píng)分均>60分。PDD組,經(jīng)活檢病理學(xué)證實(shí),其中鱗癌53例,腺癌4例;年齡32～69歲,中位年齡50歲;無(wú)貧血29例,輕度貧血15例,中度貧血10例,重度貧血3例;UICC臨床分期為ⅠB～ⅡB,KPS評(píng)分均>60分。

1.2 治療方法

所有患者以Seldinger技術(shù)[2]經(jīng)股動(dòng)脈入路,用5F導(dǎo)管分別超選擇插管至髂內(nèi)動(dòng)脈,行DSA造影顯示腫瘤供血?jiǎng)用},宮頸癌的供血?jiǎng)用}主要為子宮動(dòng)脈和/或陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈,供血?jiǎng)用}單獨(dú)為子宮動(dòng)脈且有卵巢分支,則以2.8F微導(dǎo)管避開(kāi)卵巢動(dòng)脈超選擇插入后進(jìn)行灌注化療。NDP組化療藥物為PTX 135 mg/m2、NDP 80 mg/m2,兩側(cè)血管各灌注半量藥物。為避免PTX灌注引起的血管痙攣影響NDP的灌注,而先以NDP半量灌注,再以PTX半量灌注,灌注PTX時(shí)視情況予利多卡因或嗎啡治療以減輕疼痛。用PTX前常規(guī)抗過(guò)敏治療,化療后處理毒副反應(yīng)。21天為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)周期,第2周期結(jié)束后進(jìn)行CT復(fù)查、體檢,評(píng)價(jià)療效。PDD組化療藥物為PTX 135 mg/m2、PDD 80 mg/m2,每邊血管各灌注半量藥物,同樣先予PDD灌注,后予PTX灌注,PDD治療當(dāng)天及前后1天予水化、利尿等處理,治療2個(gè)周期后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。重度貧血患者化療前予輸血,癥狀改善后再化療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD),以CR+PR為有效。

1.4 毒副作用

化療毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)參照WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分為0～Ⅳ度5個(gè)級(jí)別,本研究重點(diǎn)觀察消化道反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)

NDP組45例,CR 7例,PR 34例,SD 4例,總有效率(PR+CR)為 91.1%;PDD組57例,CR9例,PR 4 1例,SD 7例,總有效率為87.7%。兩組總有效率比較無(wú)顯著差異,P>0.05。

2.2 毒副反應(yīng)

兩組化療毒副反應(yīng)比較結(jié)果顯示,NDP組主要不良反應(yīng)有骨髓抑制、局部軟組織酸痛、脫發(fā),消化道反應(yīng)輕;PDD組主要不良反應(yīng)有骨髓抑制、局部軟組織酸痛、脫發(fā),消化道反應(yīng)較重。兩組毒副反應(yīng)中腎毒性、外周神經(jīng)毒性等的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相似,差別主要在消化道反應(yīng),NDP組嘔吐發(fā)生率為35.6%,均為Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng),DDP組中Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng)32例,Ⅲ度消化道反應(yīng)16例,嘔吐發(fā)生率為84.2%,兩組嘔吐發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組化療毒副反應(yīng)比較(例)

3 討 論

對(duì)可切除的宮頸癌患者,新輔助化療是重要的治療手段,一般采用2～3個(gè)療程,目的是提高可切除率和治療亞臨床病灶,尤其是對(duì)于腫瘤體積大、宮旁有轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期腫瘤患者,可縮小瘤體,減少淋巴轉(zhuǎn)移,為根治手術(shù)創(chuàng)造條件,為年輕患者提供寶貴的手術(shù)機(jī)會(huì)和保留卵巢功能的機(jī)會(huì)。TP方案是宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,國(guó)外研究報(bào)道[3],以TP為新輔助化療方案治療宮頸癌,總有效率高達(dá)91%。PDD和PTX的療效與劑量呈量-效關(guān)系,提高劑量可提高療效,但它們均為劑量限制毒性藥物,通過(guò)靜脈化療受其毒性和首過(guò)效應(yīng)限制,不能超限提高劑量以提高局部藥物濃度,否則機(jī)體不能耐受毒性。超選擇插管至腫瘤的供血?jiǎng)用}并避開(kāi)卵巢動(dòng)脈進(jìn)行化療,既保護(hù)卵巢功能,也提高局部藥物濃度達(dá)靜脈用藥的10～100倍,從而增加療效,因此術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈灌注化療是治療宮頸癌的較佳模式。然而,PDD的給藥方式是一天給藥,且灌注時(shí)間不到1小時(shí),導(dǎo)致毒性增加,特別是消化道反應(yīng)明顯增加,研究表明,PDD劑量達(dá)70 mg/m2時(shí),嘔吐的幾率達(dá)70%以上,降低了臨床耐受性。

NDP是二代鉑類抗癌藥物,抗癌機(jī)制與PDD相同,與PDD無(wú)交叉耐藥,抗瘤譜廣,用于頭頸部腫瘤、肺癌、消化道腫瘤、婦科腫瘤等。文獻(xiàn)報(bào)道,NDP與PDD療效相當(dāng),在消化道反應(yīng)、腎毒性和外周神經(jīng)毒性方面低于 PDD,而骨髓抑制較PDD強(qiáng),其劑量限制性毒性是血小板減低[4-5],大約3星期后達(dá)到低點(diǎn)并需要1星期的時(shí)間恢復(fù),推薦劑量是80～120 mg/m2,每 4星期給藥,對(duì)于老年人及身體狀態(tài)較差的病例,80 mg/m2也被認(rèn)為是有用的給藥劑量。本組采用NDP 80 mg/m2治療宮頸癌,在保證療效的前提下盡量減少Ⅲ～Ⅳ度的血液毒性,而通過(guò)動(dòng)脈灌注化療又可提高療效。

本組研究結(jié)果顯示,NDP聯(lián)合PTX經(jīng)動(dòng)脈灌注治療宮頸癌獲得了91.1%的有效率,為較高的有效率,與對(duì)照組的有效率相當(dāng),提示經(jīng)動(dòng)脈灌注治療療效較高,比一些報(bào)道略高[6],可能與本組超選擇插管的程度高有關(guān)。在毒副反應(yīng)方面,兩組的骨髓抑制程度相似,白細(xì)胞減少的發(fā)生率和程度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無(wú)Ⅲ、Ⅳ度的血小板減少,而且,在腎毒性、外周神經(jīng)毒性方面,兩組的發(fā)生率和程度也相似,與文獻(xiàn)報(bào)道不一致,可能與患者為初治、療程少、給藥速度和動(dòng)脈灌注化療的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)。差別較大的是消化道毒性,兩組不論在發(fā)生率和程度上都有明顯差別,提示NDP比PDD耐受性高。然而,NDP組的嘔吐發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道的略高,可能與給藥的速度有關(guān)。在脫發(fā)和過(guò)敏反應(yīng)方面,PTX的相關(guān)度更高,NDP引起該方面的相關(guān)性需要進(jìn)一步研究。

值得一提的是,經(jīng)動(dòng)脈灌注治療的優(yōu)勢(shì)還在于止血方面,所有患者均在第一療程內(nèi)完全止血,有部分患者在術(shù)后第一天即止血,依從性較高,但栓塞止血更迅速。術(shù)前局部疼痛與動(dòng)脈用PTX刺激血管導(dǎo)致的疼痛存在交叉,不易判斷經(jīng)動(dòng)脈灌注化療在止痛方面的療效。經(jīng)動(dòng)脈灌注化療療效高,但仍有約10%的患者從中不受益,主要是腺癌的患者,可能與腫瘤異質(zhì)性、腫瘤耐藥等相關(guān),單純化療不能提高療效,需結(jié)合栓塞治療。

[1]趙營(yíng),黃守松,杜佩妍.順鉑聯(lián)合紫杉醇方案在局部晚期宮頸鱗癌新輔助化療中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(11):2072.

[2]李麟蓀.Seldinger技術(shù)與術(shù)前、術(shù)后處理的規(guī)范化問(wèn)題[J].介入放射學(xué)雜志,2002,1(11):74.

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