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    凱西萊治療酒精性脂肪肝72例臨床觀察

    2010-09-20 02:27:48王義麗
    中國醫(yī)藥指南 2010年36期
    關(guān)鍵詞:性肝炎乙醛酒精性

    陳 晶 王義麗

    遼寧省丹東市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科(118000)

    近30余年的研究表明,乙醇具有直接的肝毒性作用,是酒精性肝病的基本病因。世界各地的流行病學(xué)資料表明,肝硬化的病死率與酒精的消耗量密切相關(guān)。酒精性脂肪肝的發(fā)病率明顯增高。應(yīng)用凱西萊治療酒精性脂肪肝72例,療效顯著。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    134例患者全部選自齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院2008年2月2010年10月住院患者,符合2001年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)制訂的酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn),輕度43例,中度75例,重度16例,平均年齡39.5歲(28~69),全部為男性。

    1.2 治療方法

    將134例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,其中治療組72例,注射用凱西萊(每瓶含量為100mg),劑量為200mg,溶于10%葡萄糖液250mL中靜脈滴注,每1次。對(duì)照組62例,甘利欣150mg,溶于10%葡萄糖液250mL中靜脈滴注,每日1次。兩組皆須戒酒、飲食療法及體育鍛煉,療程均為6周,治療前兩組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶(ALT)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GUF)、三酰甘油(TG)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(P>0.05),具有可比性。

    2 結(jié) 果

    2.1 療效

    治療組70例,62例臨床癥狀消失,8例明顯改善;對(duì)照組44例癥狀消失,10例明顯改善,8例無變化。

    2.2 生化檢查

    見表1。治療組:治療前后ALT、GGT、TG差異有顯著性(t值分別為9.624、15.18和9.023,P值均<0.01)。對(duì)照組:治療前后ALT差異有顯著性(t值為8.362,P值<0.01),GGT、TG治療前后差異無顯著性(P>0.05)。治療后,治療組CGT、TG較對(duì)照組差異有顯著性(t值分別為13.021、11.938,P值均<0.01),GUF差異無顯著性(P>0.05)。

    3 鑒別診斷

    本病在不同的病理階段,在診斷上需要與不同的疾病相鑒別,現(xiàn)分述之。

    3.1 非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fat-ty liver,NAFL)

    NAFL是一種肝組織學(xué)改變與酒精性肝病相類似,但無過量飲酒史的臨床病理綜合征。NAFL是現(xiàn)代社會(huì)的常見病,多見于中老年人,在兒童和青少年中也時(shí)有發(fā)生,主要與肥胖、高脂血癥、糖尿病、藥物、全胃腸外營養(yǎng)、某些外科手術(shù)等相關(guān)。NAFL臨床上可分為單純性脂肪肝和脂肪性肝炎(NASH),二者臨床表現(xiàn)均較輕微,NAFL可發(fā)展至肝硬化,但此時(shí)肝細(xì)胞脂肪變形往往消失,因而在臨床上表現(xiàn)為隱匿性肝硬化。NAFL和酒精性肝病在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室改變和肝組織學(xué)特征方面雖然類似,但二者各有自己的特點(diǎn)。如NAFL往往臨床無明顯癥狀、伴有肥胖、糖尿病,肝功能正?;駻LT/AST>1,組織學(xué)上脂變相對(duì)重,糖原核較多見。而酒精性肝病往往有癥狀,組織學(xué)上酒精性肝病更多見Mallory小體、膽管增生、中央靜脈周圍纖維化和肝硬化。但是根據(jù)NAFL的定義,二者鑒別關(guān)鍵是有無過量飲酒史。飲酒過量至今仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),雖然酒精性肝病的診斷攝人酒精量>40~50g/d,但可以作出NAFL診斷的飲酒安全量多為每周<40g。在各種人群這一安全量也不一,如在女性可能低至每周20~30g。因此,在作鑒別診斷時(shí),應(yīng)盡可能準(zhǔn)確了解患者的飲酒量。如果酒精攝人量雖未達(dá)標(biāo)以及患者未能如實(shí)提供飲酒史,但CAGE測(cè)試達(dá)標(biāo),或者臨床上有任何酒精耐受、依賴、失控、成癮的表現(xiàn),均提示酒精中毒的存在,從而支持酒精性肝病的診斷。酒精中毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于二者的鑒別診斷,如AST/ALT>2,mAST升高,GGT和MCV同時(shí)升高,CDT的增高等都提示酒精中毒。但這些指標(biāo)診斷酒精消耗量的敏感性較低。CDT的增高雖較敏感,但部分NAFL也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白的微小變異。 總之,二者的鑒別診斷中,最為重要的是明確有無長(zhǎng)期大量飲酒史以及酒精中毒的判定。

    3.2 病毒性肝炎

    病毒性肝炎可由甲乙丙丁戊等多種肝炎病毒引起,臨床上可表現(xiàn)為急性肝炎、慢性肝炎或重癥肝炎。酒精性肝炎和慢性病毒性肝炎有各自的臨床特點(diǎn)。病毒性肝炎見于各年齡組,兩性間無明顯差異,酒精性肝炎常見于中青年男性。病毒性肝炎患者無嗜酒史,酒精性肝炎患者有長(zhǎng)期大量飲酒史,并有酒精中毒的臨床表現(xiàn)。肥胖、高脂血癥在酒精性肝炎比病毒性肝炎更常見。缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血以及末梢神經(jīng)炎、肌肉消耗同樣也在酒精性肝炎更常見。而慢性病毒性肝炎,尤其是乙型肝炎,并發(fā)慢性腎炎和關(guān)節(jié)炎的較酒精性肝炎為多。 慢性病毒性肝炎B超可見光點(diǎn)增粗及肝內(nèi)血管直徑和結(jié)構(gòu)的改變,而酒精性肝炎如脂肪變性明顯,在B超往往有脂肪肝樣改變,并可出現(xiàn)“假平行管征”,即在肝內(nèi)門靜脈肝段或亞肝段分支旁出現(xiàn)平行的管狀結(jié)構(gòu),其實(shí)質(zhì)為擴(kuò)張的肝動(dòng)脈。同樣CT檢查上,酒精性肝炎肝臟的腫大往往較病毒性肝炎更為明顯,并常常呈脂肪肝樣表現(xiàn)。肝活組織檢查對(duì)鑒別慢性病毒性肝炎和酒精性肝炎有很大價(jià)值,因?yàn)槎叩慕M織學(xué)表現(xiàn)截然不同。酒精性肝炎無論小葉內(nèi)病變輕重,匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥均較輕微,而乙型肝炎匯管區(qū)及周圍炎癥較重,特別是中重度慢性肝炎有顯著的匯管區(qū)周圍炎癥,碎屑狀壞死致界板不齊,并形成橋接壞死,這是二者最顯著的區(qū)別點(diǎn)。

    4 討 論

    近30年的研究表明酒精的肝毒性涉及代謝改變、自由基增加、乙醛毒性、氧缺乏、免疫炎癥機(jī)制等多個(gè)環(huán)節(jié)。乙醇在乙醇脫氫酶作用下氧化為乙醛,同時(shí)產(chǎn)生還原型輔酶I(NADH),致使NADH/NAD比值增高,破壞了肝細(xì)胞內(nèi)的氧化-還原平衡狀態(tài),從而使脂肪代謝發(fā)生紊亂和三羧酸循環(huán)受抑制,導(dǎo)致肝臟內(nèi)三酰甘油的堆積。長(zhǎng)期攝入乙醇,肝臟微粒體乙醇氧化酶被誘導(dǎo)激活,尤其是細(xì)胞色素P450IIEl的激活,使自由基產(chǎn)生增加。氧自由基除直接損傷肝細(xì)胞外,還可以通過增加肝細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)過氧化的敏感性,加劇肝細(xì)胞損傷。嗜酒者乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛被氧化為乙酸的速度大大下降,導(dǎo)致肝內(nèi)乙醛含量增加。乙醛不僅可以促進(jìn)自由基的生成和脂質(zhì)過氧化的發(fā)生,乙醛還可與微粒體蛋白、白蛋白、球蛋白等結(jié)合,形成乙醛蛋白加合物,作為新抗原,引起體內(nèi)的免疫應(yīng)答,導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。乙醛還能刺激肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì),促進(jìn)肝纖維化的形成。氧缺乏學(xué)說強(qiáng)調(diào)肝小葉中央?yún)^(qū)缺氧在酒精性肝病中的重要作用。乙醇在肝臟內(nèi)代謝需要氧,由門靜脈到中央靜脈的氧張力又逐漸減少,因此長(zhǎng)期攝入乙醇可導(dǎo)致小葉中央?yún)^(qū)缺氧,肝臟發(fā)生缺氧性損傷。此學(xué)說與酒精性肝病的病理改變以肝小葉中央?yún)^(qū)最嚴(yán)重這一現(xiàn)象符合。此外,嗜酒者存在腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)、腸黏膜通透性增高以及Kupffer細(xì)胞功能紊亂,從而導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素不僅可以直接損傷肝細(xì)胞,更重要的是通過激活Kupffer細(xì)胞,上調(diào)TNF-α、IL-1β、TGF-β等細(xì)胞因子以及血栓素等脂類炎性介質(zhì)的表達(dá),使肝臟產(chǎn)生炎癥壞死,直至肝纖維化、肝硬化。凱西萊含有巰基,能與自由基(如羥自由基OH—,超氧自由基O2、過氧化氫H2O2等)可逆性結(jié)合成二硫化合物,作為一種自由基清除劑,在體內(nèi)形成一個(gè)再循環(huán)的抗氧凱西萊可加快乙醇和乙醛的降解、排泄,防止三酰甘油的堆積,修復(fù)脂肪肝引起的肝損害,加速乙醇在體內(nèi)的排泄,防止H-油三酯在體內(nèi)積聚,故能有效治療酒精性脂肪肝。

    表1 治療前后生化指標(biāo)比較 (±s)

    表1 治療前后生化指標(biāo)比較 (±s)

    組別 例數(shù) ALT(U/L) GGT(U/L) TG(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 70 125±51 38±27 112±30 32±21 2.125±0.75 1.01±0.33對(duì)照組 62 123.5±51.5 41±23.5 110±29.4 97±27 2.135±0.85 2.05±0.45

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