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    自凝外固定架及臨床應(yīng)用

    2010-09-20 02:27:46李松林馬光義段曉峰康豪杰
    中國醫(yī)藥指南 2010年36期
    關(guān)鍵詞:插針鋼針對位

    李松林 馬光義 段曉峰 康豪杰

    1 河南省許昌康緣手外科醫(yī)院(461000)

    2 河南省漯河市中醫(yī)院(462000)

    3 河南省許昌市襄城縣中醫(yī)院(461000)

    近關(guān)節(jié)部位骨折,特別是接近關(guān)節(jié)的開放性、粉碎性骨折一直是創(chuàng)傷骨科的處理難點(diǎn)[1],使用外固定架固定是解決這些問題的方法之一。而成品外固定架在關(guān)節(jié)內(nèi)固定和小兒骨骺部的固定應(yīng)用往往受到一定限制。1999年8月,我們依據(jù)PMMA自凝的特性研制出該固定方法。至2009年4月共用此法臨床治療102例。效果良好,介紹如下:

    1 應(yīng)用成式

    1.1 術(shù)前預(yù)案

    詳細(xì)讀片并了解患肢情況,分析骨折移位及其剪力發(fā)生機(jī)制,選擇正確的插針方向和位置,此舉對術(shù)后能否痊愈起到關(guān)鍵作用。器材準(zhǔn)備:①克氏針或斯氏針,其大小視骨直徑而定,一般情況下掌指骨1.2~1.8mm的鋼針,跗跖骨2.5~3.2mm的鋼針,肱橈尺骨2.5~3.5mm的鋼針,關(guān)節(jié)部位可視情況而定,以能對抗活動剪力為準(zhǔn)。②足量的PMMA液和粉。③小刀柄(調(diào)和粉液用)和量杯。

    1.2 復(fù)位過程

    首先是閉合復(fù)位,可以用各種方法整復(fù)且能達(dá)到功能對位,其要求維持對位時間應(yīng)超過本外固定架形成的時間,對于手部和足部的大部分骨折適用。再者是切開復(fù)位,由于有時切開復(fù)位比閉合復(fù)位更容易且顯示了微創(chuàng)原則[2]。

    1.3 插針

    插針應(yīng)遵從避免壓迫神經(jīng)血管、不穿過肌腱的原則;固定針應(yīng)平行插針與扇型插針[3]相結(jié)合,忌同一針組固定針平行; 組內(nèi)針距要大于本骨折段的30%;組間距過大不利于穩(wěn)定,針到骨折線距離不大于1~3cm為準(zhǔn)[3];最好穿透對側(cè)骨皮質(zhì);此為單邊者應(yīng)在張力側(cè)固定。

    圖1 男 25y尺骨遠(yuǎn)段骨折自凝外固定架治療X光片,a術(shù)前,b術(shù)后3d,c 術(shù)后6周再次摔倒造成固定針彎曲,骨折無移位,已臨床愈合。

    圖2 男19y 距骨粉碎性骨折跟距關(guān)節(jié)脫位自凝外固定架治療,a術(shù)前,b術(shù)后,c去除自凝外固定

    1.4 自凝外固定架的成形

    以尺測量插好的遠(yuǎn)近鋼針的距離為本外固定架的長度(cm),以長×3(寬度cm)×1(厚度cm)為體積(ml)的PMMA粉再加適當(dāng)體積的液(一般為粉∶液=2∶1)?;旌虾蟛粩鄶嚢钃胶头垡?,在成團(tuán)期內(nèi)按鋼針分布走向黏附于其上,距離患肢皮膚>1cm為宜(以免腫脹后壓迫皮膚),待凝固后去除維持對位的外力或工具,活動患肢見其穩(wěn)定,手術(shù)結(jié)束。若穩(wěn)定不夠,可補(bǔ)充插針于利于抗剪力的部位,再用PMMA粘接之可使穩(wěn)定。

    2 臨床資料

    2.1 一般資料

    自1999年8月至2009年4月本組病歷102例。男80例,女22例;年齡最小7歲,最大70歲;距骨骨折4例,掌骨骨折13例,指骨骨折10例,尺骨骨折17例,橈骨骨折18例,尺橈骨雙折13例,脛骨平臺骨折12例,跖骨骨折15例。

    2.2 臨床結(jié)果

    術(shù)后隨 訪4~40個月,30例術(shù)后6周,60例術(shù)后8周,12例在11~24周間達(dá)到臨床愈合或去除外固定。94例去除外固定后4周鄰近關(guān)節(jié)功能基本達(dá)到健側(cè)水平。8例愈后關(guān)節(jié)活動度比健側(cè)少10%不影響原工作。針孔感染3例,加強(qiáng)換藥或用抗菌藥物后愈,未留功能障礙;1例掌骨頭骨折患者自行拔除固定未造成再移位;1例尺骨骨折患者術(shù)后6周再次摔倒造成固定針折彎而骨折無移位和一例跖骨骨折患者術(shù)后2周再次摔倒,骨折仍對位良好未作處理,8周后達(dá)到臨床愈合去除固定; 4例距骨骨折全部部愈合無發(fā)生距骨體缺血性壞死,1例2年后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。5例可疑鋼針?biāo)蓜?,輔助石膏外固定后而愈。無一例發(fā)生骨髓炎及全身感染。無一例發(fā)生固定架及鋼針斷裂(圖1~圖5)。

    3 討 論

    圖3 男9y第一掌骨骨骺骨折滑脫自凝外固定架治療,鋼針可不經(jīng)過骨骺板以免骺軟骨損傷,a術(shù)前,b術(shù)后。

    圖4 男51y第一掌骨骨折自凝外固定架治療,a術(shù)前,b術(shù)

    圖5 男 11y 尺橈骨雙折的自凝外固定架治療(注意:橈骨上的為Ⅱ型骨水泥X線片可顯影),a術(shù)前,b術(shù)后,c 10周后骨性愈合。

    3.1 固定原理

    PMMA凝固后足夠剛度以及對鋼針良好的嵌合性能使形成的空間結(jié)構(gòu)能維持骨折對位,在凝固期間鋼針的位置方向不變,成形后由鋼針限制骨折線遠(yuǎn)近端的移位,故命名為自凝外固定架。

    3.2 取材方便、價廉

    PMMA即骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯),市售的有骨水泥、自凝造牙粉劑、儀齒基托樹脂等價廉易得。消耗材料費(fèi)不及達(dá)到同樣固定效果的成品外固定架的1/3。

    3.3 適應(yīng)性強(qiáng)

    真對關(guān)節(jié)部、骨骺及短小骨骨折的形式多變和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,現(xiàn)有成品外固定器往往不能滿足其適應(yīng)性。而PMMA凝固前的隨意塑形適應(yīng)了幾乎所有穿針位置的選擇,在骨質(zhì)允許的情況下,只要達(dá)到解剖復(fù)位,固定符合生物力學(xué)原理,支持患者早期功能鍛煉,不必拘泥于采用何種插針方式[4]。在常溫下發(fā)生自由基聚合反應(yīng)的時間可長達(dá)5min,此期間術(shù)者有足夠時間塑形成預(yù)期的力學(xué)外觀。其分割和再連接使該固定所具有的剛度不變,滿足了使骨折遠(yuǎn)、近端與外固定構(gòu)成幾何不變體系[5]和骨折早期堅(jiān)強(qiáng)固定和中后期彈性固定的要求[3],而PMMA具有質(zhì)輕、堅(jiān)固、耐腐蝕、能透X線(Ⅱ型骨水泥除外),更有利于圍手術(shù)期管理。本固定的強(qiáng)度為骨皮質(zhì)的1/2[6]。本組外固定中沒有發(fā)生外固定架及鋼針斷裂者,證明了該固定架有足夠的剛度對抗骨折移位。其骨折能早期愈合可能是由于自凝外固定系中和位固定[6],可在骨折修復(fù)區(qū)獲得最佳循環(huán)張力刺激[7]有關(guān)。

    3.4 缺點(diǎn)

    與成品外固定架相比,存在外形不夠美觀。

    總之,自凝外固定架能代替和彌補(bǔ)傳統(tǒng)成品外固定架的部分不足之處,是一種更簡廉可靠的外固定架,值得推廣。

    [1]姜保國,張殿英,傅中國等.外固定架在肢體骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(8):1-3.

    [2]Wu JJ,Shyr HS,Chao EY,et al.Comparison of osteotomy healing under external fixation devices with different stiffness characteristics[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(8):1258-1264.

    [3]劉國平.實(shí)用骨科外固定學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1999:306-310.

    [4]姜保國.肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2008,1(2):148.

    [5]黃克勤.實(shí)用外固定治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2006:64.

    [6]葛寶豐,盧世璧.手術(shù)學(xué)全集(矯形外科卷)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:279- 295.

    [7]王秋根,張秋林.現(xiàn)代外固定支架治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.

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