顯微手術治療蝶骨嵴腦膜瘤

王 晶, 虞正權, 王 中, 周幽心, 周 岱

蝶骨嵴腦膜瘤(sphenoid ridgemeningiomas,SRMs)是指起源于蝶骨大、小翼上的腦膜瘤,內始自前床突,外抵翼點,占顱內腦膜瘤的 12%左右,手術切除仍是首選的治療方法[1,2]。我科于 2002年1月～2009年12月采用經翼點及改良翼點入路對 84例蝶骨嵴腦膜瘤進行顯微手術切除,取得較好療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年～2009年間收治的SRMs患者84例,年齡 30～84歲,平均為 60.5歲。男性 35例,女性 49例,男女比例為 1∶1.4。其中,內側型 55例(65.5%)、中 1/3型 19例(22.6%)、外側 10例(11.9%)。病程 3個月到 5年,平均病程分別為 15.8個月。腫瘤位于左側 36例,右側43例,雙側 5例。腫瘤大小為 2.4～7.5cm,平均 4.8cm;腫瘤最大直徑 ＜3.0cm為 6例,3.0～6.0cm為 63例,＞6.0cm為15例。

1.2 臨床表現 本組病例中臨床癥狀主要表現：頭痛伴惡心、嘔吐 65例,視力、視野改變 42例,癲癇 28例,眼球運動障礙 8例,嗅覺減退 6例,視乳頭水腫 42例,視神經萎縮21例,輕偏癱 8例,動眼神經麻痹 5例,眼球突出 4例,記憶力下降 3例,Foster-Kennedy征 5例,眶尖綜合征 2例,無明顯癥狀 2例。其中內側型腦膜瘤的最常見癥狀為視力、視野改變,占 63.6%(35/55);中1/3型及外側型腦膜瘤的最常見癥狀為顱內壓增高,占 58.6%(17/29)。

1.3 影像學檢查 CT平掃 46例中腫瘤呈高密度29例,等密度 7例,低密度 3例,混合密度 7例;CT增強 19例中腫瘤可均勻增強 14例,不均勻強化 5例。MRI掃描 65例中,T1加權呈低信號38例、等信號 22例、高信號 5例;T2加權呈略低信號 5例、等信號 7例、高信號 53例。增強后均出現不同程度強化。MRI顯示侵及海綿竇 6例,包繞頸內動脈及其分支 7例。其中內側型 SRMs行 MRA 4例和 DSA 13例,結果顯示主要由頸內動脈系統(tǒng)供血 5例,由頸外動脈供血 2例,由頸內、頸外共同供血 10例。頸外動脈系統(tǒng)以腦膜中動脈供血為主,頸內動脈分支供血依次為眼動脈 8例(47.0%)、腦膜垂體干動脈 5例(29.4%)、大腦中動脈 2例(11.8%)、大腦前動脈 2例(11.8%)。術前行選擇性血管栓塞 8例。

1.4 手術方法 均采用顯微外科技術切除腫瘤,翼點及改良翼點入路、經額顳顴入路、經額顳眶顴入路。盡量磨除蝶骨嵴,顯微鏡下于硬膜外切斷腦膜中動脈,將腫瘤與硬膜基底粘連處用電凝分離切斷,以減少腫瘤基底部的血供。再一邊暴露,一邊用取瘤鉗、超聲吸引等分塊切除,再分離切除瘤壁,內側型腫瘤深面與頸內動脈、顱神經之間有蛛網膜相隔,小心將腫瘤剝離,特別注意腫瘤與顱神經、大腦中動脈及其分支的關系。累及海綿竇的腫瘤并不勉強要求全切,部分切除以達到減壓目的。對于未能全切的病例,術后輔以放療以防止復發(fā)。

2 結 果

本組 84例中全切除 61例(SimpsonⅠ級 34例,Ⅱ級 15例,Ⅲ級 12例)、次全切除 16例、大部或部分切除 7例。其中內側型 55例中全切除 36例(65.5%)、次全切除 12例(21.8%)、大部或部分切除 7例(12.7%);中 1/3型 19例全切除 16例、次全切除 3例;外側型 10例中全切除 9例、次全切除 1例;其中行次全切除及部分切除者因腫瘤與海綿竇、頸內動脈、大腦中動脈及顱神經不易分離,故未勉強追求全切。術后絕大部分患者癥狀改善明顯或消失,無明顯手術并發(fā)癥。內側型 3例術后再出血而行去骨瓣減壓,6例術后存在功能障礙,動眼神經麻痹 3例,偏癱 2例,失語 1例,2例因術后再出血及腦血管痙攣死亡;中 1/3型 1例術后再出血而行去骨瓣減壓,2例術后存在功能障礙,動眼神經麻痹及偏癱各 1例;外側型 1例遺留輕偏癱。

3 討 論

SRMs早期多采用 Cushing分類法,將起源于前床突、蝶骨小翼、蝶骨大翼的腫瘤分為內、中、外 3型;后來 Watts將上述分類簡化分為兩型,即內側型與外側型,內側型指起源于前床突和蝶骨小翼的內側部分,亦可僅限于前床突者,臨床上常采用此種分類方法[3]。尤其內側型 SRMs因其位置深在,血供豐富,周圍毗鄰重要的神經與血管,如視交叉、視神經、頸內動脈、大腦中動脈,腫瘤常將這些重要結構推擠、包繞,甚至侵犯海綿竇,手術難度大;隨著近幾年來現代神經影像學、神經解剖學和顱底神經外科的發(fā)展,使此類腫瘤得到了最大限度的切除,神經得以保留,功能得以恢復。

3.1 術前詳細的影像學檢查 術前詳細的影像學資料對于手術計劃制定具有重要意義。頭部 CT、MRI、CTA、DSA可從不同角度了解腫瘤特點及與周圍解剖結構的關系。CT可顯示腫瘤的大小、生長方向以及顱骨破壞和增生的程度與范圍。MRI可顯示腫瘤三維掃描圖像以及與視神經、視交叉、海綿竇和眼眶等部位的關系,還能提供瘤內血供、血管走行和腫瘤與周圍腦組織粘連程度,有利于術中尋找和判斷腫瘤是否能全切[4];MRI上T2加權信號高低有助于判斷腫瘤質地,一般來說,質地較軟者含水量多,T2呈高信號。CTA及DSA可顯示腫瘤與供瘤血管及周圍血管的關系,對于血供豐富的腫瘤可同時行 DSA選擇性血管栓塞術。近年來,我科對難度較大的內側型 SRMs行三維CTA檢查,了解腫瘤與血供及周圍血管的關系,有利于制定手術策略(見圖1)。

圖1 CTA顯示箭頭為腫瘤染色,呈致密團狀大腦中動脈被推移,與術中所見吻合

3.2 顯微手術治療要點

3.2.1 手術入路的選擇 目前SRMs主要的手術入路有翼點入路及改良翼點入路,經額顳顴入路,經額顳眶顴入路。根據腫瘤的位置、大小、生長方向與瘤周重要結構的關系,選擇適當的手術入路至關重要。翼點入路或改良翼點入路,能有效地顯露腫瘤基底部,控制同側視神經和頸內動脈,便于顯露腫瘤及瘤周的重要結構,故中小型內側型 SRMs及所有中、外側型SRMs均可采用翼點入路。但若腫瘤長入眶內,或侵及海綿竇,或雙側生長,翼點入路則不利于顯露腫瘤及重要結構,則應采用后兩種入路,以擴大顯露范圍,有利于接近腫瘤。

3.2.2 腫瘤切除要點 部分SRMs血供豐富,術前DSA栓塞供瘤血管,可使術中出血減少,本組 84例 SRMs中 8例術前栓塞了腫瘤供血動脈,明顯有利于手術操作。SRMs多數為頸內、頸外雙重供血,開顱后應先切斷硬膜外動脈供血。以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜,對于中、外型 SRMs在阻斷血供后,可沿蝶骨嵴逐步分塊切除,全切相對容易。而內側型 SRMs與頸內動脈、大腦中動脈、視神經等關系密切,手術策略與中、外型有顯著差異,術中應盡可能打開側裂池、頸動脈池以釋放腦脊液,降低腦壓,以利暴露腫瘤,減少對腦組織的牽拉。然后充分電凝并離斷腫瘤基底部,盡可能貼近顱底硬腦膜燒灼、分離腫瘤附著點,仔細辨認腫瘤與周圍組織存在的蛛網膜間隙,瘤內分塊切除腫瘤,逐漸縮小腫瘤體積,沿蛛網膜間隙將腫瘤包膜分塊切除。但明顯瘤周水腫患者術中顯露困難且多見腫瘤界面消失,有軟膜新生血管供應腫瘤者,分離腫瘤時困難[5],術中注意保護周圍血管及神經,嚴格貼瘤壁進行。

3.2.3 術中周圍血管、神經的保護 SRMs多將視神經、頸內動脈、大腦中動脈及其分支推移和包裹,如何在保留功能的前提下切除腫瘤為手術難點。通常質地較硬腫瘤多推移血管及神經,質地較軟腫瘤多包裹血管及神經,但腫瘤與上述結構之間通常存在完整蛛網膜界面,仔細辨別有利于剝離腫瘤[6]。在處理腫瘤與 ICA及其分支時,多采用逆行法,即在腫瘤后內側或外側裂的遠端找到大腦中動脈,再向近端追蹤,直至顯露腫瘤與血管之間的關系,沿血管走行方向剝離切除腫瘤,亦可采用順行法,即先于鞍上池區(qū)解剖出ICA近端,再仔細向遠端分離。操作時應十分小心,避免損傷血管,如腫瘤質地較硬、血供豐富,不必勉強分離切除,以免造成難以控制的破裂出血,殘余薄層腫瘤可待術后放療[7]。SRMs可能累及的神經主要有同側的第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ顱神經,視神經多被擠向內側,動眼神經多在腫瘤下方,分離時應注意避免誤傷,防止術后出現視力下降及動眼神經麻痹,滑車神經由于較細且走行路徑長,術中易損傷,但該神經損傷對患者影響較小。SRMs向后下方生長可累及海綿竇,附著于海綿竇的外側壁、上壁,甚至穿過竇壁硬膜長入竇腔內。強行全切腫瘤則顱神經功能的預后差,且長期復發(fā)率無明顯降低[8],因此對其內的腫瘤不必強行切除,可姑息性切除部分腫瘤,殘余部分可行放療。本組有 6例侵及到海綿竇,均未強行切除,殘余腫瘤術后行聯(lián)合放射治療,無重要神經功能缺失。

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