枕下靜脈系統(tǒng)的解剖學研究＊

張恒柱 蘭 青王曉東

(揚州大學臨床醫(yī)學院神經(jīng)外科,揚州 225001)

枕下靜脈系統(tǒng)的解剖學研究＊

張恒柱 蘭 青＊＊王曉東

(揚州大學臨床醫(yī)學院神經(jīng)外科,揚州 225001)

目的研究遠外側(cè)鎖孔入路下所涉及的枕下部靜脈系統(tǒng)及其臨床意義,為臨床應用提供依據(jù)。方法8具(16側(cè))經(jīng)福爾馬林固定、顱內(nèi)動靜脈乳膠灌注的尸體頭顱標本,在模擬遠外側(cè)鎖孔入路的開顱過程中,觀察枕下部各靜脈的走行及匯入情況。結(jié)果枕靜脈與枕動脈伴行,枕靜脈的匯合方式:二支型占 62.5%(10/16),三支型占 25%(4/16),單干型占 12.5%(2/16)。髁后導靜脈收集椎動脈周圍靜脈叢的血液,髁后導靜脈壁薄,管腔直徑 3.6～6.2 mm,平均 4.7 mm。豐富的椎動脈周圍靜脈叢包繞椎動脈V3段,靜脈叢的組成形式不一,13側(cè)為多個細小靜脈互相吻合成“靜脈湖”圍繞椎動脈周圍 (13/16),3側(cè)呈“分支狀”或“網(wǎng)格狀”(3/16)。結(jié)論遠外側(cè)鎖孔入路下所涉及的枕下部靜脈系統(tǒng)較為復雜,熟練掌握其解剖及正確處理是手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。

遠外側(cè)入路; 鎖孔手術(shù); 靜脈; 顯微解剖

遠外側(cè)入路為腦干腹側(cè)面、顱頸交界區(qū)腹側(cè)面病變提供了一個不需牽拉腦干的直視下操作的手術(shù)入路。近年來,微創(chuàng)理念在神經(jīng)外科逐步得到應用和擴展。依據(jù)微創(chuàng)鎖孔理念,我們對傳統(tǒng)遠外側(cè)入路進行了改良,前期研究設計了遠外側(cè)鎖孔入路[1～3]。枕下部肌群較厚,涉及的靜脈結(jié)構(gòu)較多且復雜,在臨床應用中容易被忽視,尤其在鎖孔入路下更需要熟練掌握其解剖走行及處理方法,才能順利完成手術(shù)操作。本文對遠外側(cè)鎖孔入路下所涉及的枕下部靜脈系統(tǒng)進行觀察研究,為臨床應用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本

經(jīng)福爾馬林固定的 8具 (16側(cè))國人成人連頸頭顱濕標本 (其中 3具新鮮尸頭),6例男性,2例女性,年齡不詳。所有標本均無外傷、畸形及手術(shù)痕跡,由蘇州大學醫(yī)學院解剖學教研室提供。血管沖洗整理后行頸總動脈和椎動脈紅色乳膠、頸內(nèi)靜脈藍色乳膠灌注,存放 1～2 d后使用。

1.2 方法

1.2.1 實驗器材 Leica顯微鏡;尼康 4500數(shù)碼相機,顯微器械及頭架,Alesculp自動牽開器,頭顱固定架,游標卡尺,直尺,圓規(guī)。

1.2.2 實驗方法 模擬遠外側(cè)鎖孔入路的開顱過程[1～3]:于乳突后做一縱向“S”形約 7 cm長的頭皮切口,上緣起自乳突中點向后 2 cm處,下界至 C2水平。分層翻轉(zhuǎn)枕下肌群,顯露枕骨的遠外側(cè),在枕髁后做一直徑約 3 cm骨窗,顯微鏡下分別觀察各層次下所顯露的靜脈結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 枕靜脈

枕靜脈與枕動脈伴行。枕靜脈起自枕部的靜脈叢,通常在頭最長肌深面由二支或三支 (亦有單一主干型)細小靜脈匯合而成,然后行于二腹肌后腹與頭上斜肌之間的枕動脈溝內(nèi),向下走行至乳突尖內(nèi)側(cè),匯于下頜骨水平的頸外靜脈。本實驗中枕靜脈的匯合方式:二支型占 62.5%(10/16),三支型占25.0%(4/16)(圖 1,2),單干型占 12.5%(2/16)。

2.2 髁后導靜脈

髁后導靜脈收集椎動脈周圍靜脈叢的血液,由椎動脈周圍靜脈叢發(fā)出,經(jīng)枕髁后外側(cè)緣的髁孔,穿髁導管,在頸靜脈孔后緣的中部回流入乙狀竇和頸靜脈球上部的結(jié)合部,在椎動脈周圍靜脈叢和乙狀竇之間建立連接 (圖 3,4)。髁后導靜脈壁薄,導靜脈的粗細因人而異,管腔直徑 3.6～6.2 mm,平均4.7 mm。髁孔外徑 3.8～6.5 mm,平均 5.4 mm;髁孔與枕髁后緣的距離 9.5～24.6 mm,平均 13.6 mm。

2.3 椎動脈周圍靜脈叢

枕下三角由上內(nèi)側(cè)界的頭后大直肌、上外側(cè)界的頭上斜肌、下外側(cè)界的頭下斜肌圍成。翻開枕下三角各肌肉即可暴露椎動脈 V3段,其周圍由豐富靜脈叢包繞 (圖 2～4)。本組中靜脈叢的組成形式不一,大多為多個細小靜脈互相吻合成“靜脈湖”圍繞椎動脈周圍 (13/16)(圖 5),少部分成“分支狀”或“網(wǎng)格狀”(3/16)(圖 3,4)。椎動脈 V3段與遠外側(cè)入路關(guān)系最為密切,它通常行于寰椎后弓上表面的椎動脈溝內(nèi),一小部分椎動脈穿過寰椎后弓形成的一骨管。本組存在椎動脈溝的比例為 93.8%(15/16),椎動脈管的比例是 6.2%(1/16)。測量V3段的血管直徑差異較大,最粗為 4.3 mm,最細為2.2 mm,平均 3.5 mm。

2.4 環(huán)枕竇與乙狀竇

枕竇位于小腦鐮內(nèi),自枕內(nèi)隆凸沿枕內(nèi)嵴向下,至枕骨大孔邊緣是分為左、右支,在枕骨大孔后緣形成環(huán)竇。乙狀竇位于顳骨乳突部乙狀溝內(nèi)兩層硬腦膜之間,在橫竇離開小腦幕處開始,沿乙狀溝彎曲向下內(nèi)行,橫過頸靜脈突轉(zhuǎn)向前,至頸靜脈孔,終止于頸內(nèi)靜脈上球 (圖 6)。

圖 1 翻開頭夾肌后示第 2～3層肌肉 A.頭長肌;B.頭半棘肌;C.肩胛提肌;D.頭上斜肌;E.枕動靜脈 圖2 翻開頭長肌和肩胛提肌后示枕動靜脈走行及第 3層肌肉 A.頭半棘肌;B.頭上斜肌;C.頭下斜肌;D.椎動脈周圍靜脈叢;E.枕動靜脈;F.二腹肌后腹 圖 3 從寰椎橫突處切斷并向上翻開頭上斜肌 A.頭后大直肌;B.頭下斜肌;C.枕骨;D.二腹肌后腹;E.枕動脈主干;F.髁后導靜脈;G.椎動脈周圍靜脈叢;H.椎動脈;I.乳突 圖 4 翻開頭后大直肌 A.頭下斜肌;B.枕骨;C.髁后導靜脈;D.椎動脈周圍靜脈叢;E.椎動脈;F.枕動脈主干;G.二腹肌后腹 圖 5 翻開頭下斜肌顯示椎周“靜脈湖” A.椎動脈周圍“靜脈湖”水平段;B.寰椎后弓;C.C1神經(jīng);D.髁后導靜脈;E.枕骨;F.椎動脈周圍“靜脈湖”垂直段 圖 6 鎖孔骨窗 A.乙狀竇;B.椎動脈;C.硬腦膜;D.枕骨;E.枕動脈;F.枕髁;G.小腦

3 討論

3.1 枕下靜脈系統(tǒng)的研究意義

除了主要的顱內(nèi)靜脈竇以外,神經(jīng)外科醫(yī)生往往對手術(shù)入路中靜脈系統(tǒng)的重視不夠,使得在一些手術(shù)過程中,如枕骨大孔區(qū)、高位頸髓病變,術(shù)中靜脈出血造成大量失血或止血困難給手術(shù)的順利進行帶來麻煩。遠外側(cè)入路解剖層次復雜,涉及的靜脈較多,椎動脈周圍靜脈叢、環(huán)竇和髁后導靜脈的出血仍是一個棘手的問題,處理上有時相對困難,有因上述靜脈出血無法控制而終止手術(shù)的報道[4]。因此,系統(tǒng)研究該入路靜脈系統(tǒng)的解剖對臨床有主要指導意義。

3.2 枕下靜脈系統(tǒng)

枕下靜脈系統(tǒng)由淺入深包括枕下靜脈叢、乳突導靜脈、髁后導靜脈、髁前導靜脈、椎動脈周圍靜脈叢、環(huán)枕竇與乙狀竇[5,6]。枕下靜脈叢位于中、深層肌肉之間,其中最粗大的為枕靜脈,通過吻合靜脈與椎動脈周圍靜脈叢及椎靜脈叢相交通,由于分支豐富,術(shù)中離斷對回流影響不大。乳突導靜脈位于乳突后方,向內(nèi)與乙狀竇相交通。椎動脈的周圍包繞著豐富的靜脈叢,該靜脈叢是由大量引流至椎內(nèi)靜脈叢 (位于硬膜和椎體之間)的細小血管組成[7]。Lu等[8]將椎動脈分為四段:第一段是從鎖骨下動脈發(fā)出至第六頸椎橫突孔 (V1段);第二段是從第六頸椎橫突孔至寰椎橫突孔 (V2段);第三段是從寰椎橫突孔至硬膜 (V3段);第四段是顱內(nèi)段 (V4段)。對于個體而言,左側(cè)和右側(cè)粗細有較大差異,與椎動脈變異和優(yōu)勢側(cè)供血等因素有關(guān)。椎動脈水平段被靜脈叢或靜脈湖包繞,而垂直段主要被靜脈叢包繞,該部位的海綿竇樣結(jié)構(gòu)與頸內(nèi)靜脈和椎靜脈叢相交通[4]。椎動脈周圍靜脈叢有以下交通:①與頸內(nèi)靜脈交通;②與椎內(nèi)靜脈叢交通;③其中部的前方形成髁后導靜脈,向前經(jīng)髁孔、髁導管與乙狀竇或頸靜脈球相連;④其內(nèi)側(cè)部分與環(huán)繞枕大孔邊緣的環(huán)竇交通;⑤部分將頸深部靜脈和硬膜外靜脈相溝通[9]。髁后導靜脈從乙狀竇和頸靜脈球上部的結(jié)合部引出,經(jīng)過枕髁窩內(nèi)的枕髁管出顱達枕髁上方。髁前導靜脈經(jīng)過舌下神經(jīng)管由環(huán)竇引出。此部位的導靜脈大小因人而異,部分較粗大的導靜脈出血可影響手術(shù)的進一步操作。

3.3 枕下靜脈系統(tǒng)的聯(lián)系[10]

枕骨大孔周圍導靜脈及硬膜竇數(shù)量較多且比較密集。乳突導靜脈從乙狀竇中部引出,出乳突孔至乳突后緣。髁后導靜脈經(jīng)枕髁后外側(cè)緣的髁孔,穿髁導管,在頸靜脈孔后緣的中部回流入乙狀竇和頸靜脈球上部的結(jié)合部,在椎動脈周圍靜脈叢和乙狀竇之間建立了連接。髁前導靜脈經(jīng)過舌下神經(jīng)管與環(huán)竇交通。舌下神經(jīng)管內(nèi)靜脈叢將基底靜脈叢和枕骨大孔周圍的環(huán)竇相交通。枕骨大孔區(qū)硬膜內(nèi)靜脈主要引流小腦和腦干下部、脊髓上部的靜脈血液。延髓與上頸髓靜脈于枕骨大孔水平縱行叢狀吻合。枕骨大孔區(qū)硬膜靜脈竇有環(huán)竇、枕竇、乙狀竇、巖下竇和基底靜脈叢。環(huán)竇位于枕骨大孔邊緣,通過細小靜脈竇向前與斜坡的基底靜脈叢、向后與枕竇相連。環(huán)竇還通過細小靜脈竇與乙狀竇和頸靜脈球相通。枕竇位于小腦鐮部,向上與竇匯相連,向下于枕骨大孔水平分為左右兩支,向側(cè)方走行匯入乙狀竇或頸靜脈球。

3.4 枕下靜脈系統(tǒng)的臨床應用

處理靜脈結(jié)構(gòu)應重視其解剖部位和結(jié)構(gòu)特點,不同的部位采用的方法也不盡相同。遠外側(cè)鎖孔入路下枕靜脈需離斷,通常用雙極電凝即可完成。髁后導靜脈是遠外側(cè)入路必須處理的結(jié)構(gòu),其管徑粗細不一,較粗的出血較多,在處理上需要緊貼骨面離斷,髁孔骨蠟封閉止血,注意避免在骨面處牽拉而撕裂內(nèi)部的乙狀竇。在遠外側(cè)入路開顱過程中,翻開枕下三角各肌肉即可暴露椎動脈 V3段,其周圍由豐富靜脈叢包繞。若手術(shù)分離椎動脈時,一般應將椎動脈及其伴行靜脈叢一并游離,若分離過程中該靜脈叢出血,則是椎動脈解剖定位的重要提示,盡量不要再深度剝離或切割,以免損傷其深部的椎動脈;靜脈叢在椎動脈離開 C1后弓折向硬腦膜處較為稀疏,不能僅依靠靜脈叢出血來判斷椎動脈的存在,否則容易誤傷;該靜脈叢出血以止血材料覆蓋后棉片壓迫止血為主要方法,弱電流電凝起輔助作用。枕下靜脈竇出血有時很兇猛,但壓力不高,采用縫合、電凝或止血材料壓迫等方法可達到良好止血效果。

1 Zhang HZ,Lan Q.Design and microsurgical anatomy of the retrosigmoid-retrocondylar keyhole approach without occipital condyle removal.Minim Invasive Neurosurg,2006,49(1):49-54.

2 張恒柱,蘭 青.神經(jīng)導航輔助下遠外側(cè)經(jīng)髁經(jīng)頸靜脈結(jié)節(jié)鎖孔入路的解剖學研究.中華醫(yī)學雜志,2006,84(11):734-739.

3 張恒柱,蘭 青.遠外側(cè)枕髁上鎖孔入路的顯微解剖學研究.中華顯微外科雜志,2006,4:274-276.

4 BanerjiD,Behari S,Jain VK,et al.Extreme lateral transcondylar approach to the skull base.Neurol India,1999,47:22-30.

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6 Wen HT,Rhoton AL,Katsuta T,et al.Microsurgical anatomy of the transcondylar,supracondylar,and paracondylar extensionsof the far-lateral approach.J Neurosurg,1997,87(4):555-585.

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8 Lu J,Ebraheim NA. The vertebral artery:surgical anatomy.Orthopedics,1999,22(11):1081-1085.

9 Fine AD,Cardoso A,Rhoton AL.Microsurgical anatomy of the extracranial-extradural origin of the posterior inferior cerebellar artery.J Neurosurg,1999,91:645-652.

10 Ohata K,BabaM.Transcondylar approach.Surgical anatomy of the skull base.In:Hakuba A,ed.Tokyo:Miwa Shoten,1996.141-173.

(修回日期:2009-07-02)

(責任編輯:李賀瓊)

Anatomy of the Suboccipital Veins

Zhang Hengzhu,Lan Q ing,W ang Xiaodong.Departm ent of Neurosurgery,Affiliated Clinical Hospital,Yangzhou University,Yangzhou225001,China

ObjectiveTo study the anatomy of the suboccipital veins for the clinical use of far-lateral keyhole approach.MethodsA total of 8 adult(16 sides)cadaveric heads fixed by for malinwith the intracranial vesselsperfusedwith red and blue latex were used in this study.In the course of the s imulated craniotomy through the far-lateral keyhole approach on the skull spec imens,the branches and anatomic relation among the suboccipital veinswere observed.ResultsThe occipital veins go alongwith the occipital artery,and can be classified into three types according to the number of branches:two main branches accounted for 62.5%(10/16),three main branches 25%(4/16),and single trunk accounted for 12.5%(2/16).The retro-condylar vein,collecting blood from the venous plexus around the vertebral artery,had a thin wall and its lumen diameter varied from 3.6 to 6.2 mm with an average of 4.7 mm.Around the vertebral arteryV3 segment,the vertebral venous plexus for med a“vein lake”around the vertebral artery(13/16),or showed branched or grid-like shape(3/16).ConclusionsThe anatomy of the suboccipital veins is complex.It is the key for craniotomy via the far-lateral keyhole approach.

Far-lateral approach; Keyhole; Vein; Microscopic anatomy

R322

A

1009-6604(2010)06-0557-03

2009-04-01)

＊ 江蘇省 135工程資助項目(RC2002019);江蘇省科技廳社會發(fā)展資助項目(BS2002017)

＊＊通訊作者(蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,蘇州 215004),E-mail:szlq006@yahoo.com.cn