持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用效果觀察

戴碧茹 歐陽慶

湖南省湘潭市中心醫(yī)院（411100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

湘潭市中心醫(yī)院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，共設(shè)有床位1000張，護(hù)理單元25個，護(hù)理人員683名。年齡25歲以下170人，占25%，25～30歲266人，占39%，31～35歲74人，占11%，36～40歲98人，占14%，40歲以上75人，占11%；主任護(hù)師1名，占0.1%，副主任護(hù)師42名，占6.5%，主管護(hù)師174名，占25.5%，護(hù)師145名，占21.2%，護(hù)士321名，占46.7%；碩士1人，占0.2%，本科142名，占32.2%，大專255名，占57.8%；中專43名，占9.8%。

1.2 方法

1.2.1 健全護(hù)理質(zhì)量管理體系

按照醫(yī)院管理年的要求，建立護(hù)理副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理垂直管理體系。成立“護(hù)理質(zhì)量管理委員會”，護(hù)理副院長親自任組長，制定質(zhì)量管理委員會成員的工作目標(biāo)、工作職責(zé)和考核標(biāo)準(zhǔn)。建立“護(hù)士長-總護(hù)士長-護(hù)理副院長”、“責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長”院科雙三級質(zhì)量控制體系，每月一次層級匯報護(hù)理質(zhì)量，提出持續(xù)改進(jìn)措施。成立護(hù)士委員會，每季度由護(hù)理部組織召開一次會議，反饋一線工作中存在的隱患，尤其是合作性隱患，及時干預(yù)，討論制定有效的整改方案。針對質(zhì)量控制的難點(diǎn)、重點(diǎn)問題，成立質(zhì)量控制（QC）小組，如“春蕾”文書QC小組，由管理和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長任組長，制定QC小組活動方案，按照持續(xù)改進(jìn)螺旋（PDCA）循環(huán)，提升護(hù)理文書書寫質(zhì)量[1]。

1.2.2 制定護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理質(zhì)量的準(zhǔn)繩和指南。根據(jù)《湖南省醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范與工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》和《湖南省醫(yī)院管理年活動護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)際情況，制定了基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理、病房管理、健康教育、急救藥品器械管理、護(hù)理文書、護(hù)理服務(wù)滿意度、護(hù)理查房等工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使各項(xiàng)護(hù)理工作有章可循。針對危重患者管理和護(hù)理并發(fā)癥的防范，制定了危重患者管理預(yù)案，防跌傷、防壓瘡、防墜床、防燙傷、防導(dǎo)管脫落等應(yīng)急預(yù)案。日常工作程序，實(shí)施流程管理，制定了入院接待流程、健康教育流程、床頭交接班流程、基礎(chǔ)護(hù)理流程、出院流程、口服藥發(fā)放流程、靜脈輸液人文流程等。通過對幾年來護(hù)理缺陷的分析，對三查七對、藥品管理、患者外出、患者跌傷等高風(fēng)險問題，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定標(biāo)準(zhǔn)動作，積極預(yù)防，把處置行為轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)先控制行為，減少或消除護(hù)理隱患[2]。

1.2.3 完善并培訓(xùn)護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理規(guī)章制度是護(hù)理安全的基本保證，是處理各項(xiàng)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，也是護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容[3]。護(hù)理部在省標(biāo)八項(xiàng)核心制度的基礎(chǔ)上，又立足醫(yī)院實(shí)際，制定皮膚壓瘡登記報告制度，危重（特殊）患者上報管理制度，護(hù)理缺陷管理制度，節(jié)假日護(hù)理安全管理制度，三新護(hù)士值班制度等。編寫《護(hù)士手冊》，尺寸適合，護(hù)士人手一冊，隨身攜帶，方便隨時學(xué)習(xí)查詢。護(hù)理部通過筆試、提問等形式每季度對規(guī)章制度進(jìn)行一次考試，確保人人掌握。

1.2.4 建立并落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與管理

1.2.4.1 培訓(xùn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的方法，培養(yǎng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的意識

以講大課的形式組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容和方法，開展護(hù)理缺陷與風(fēng)險因素排查競賽活動，使環(huán)節(jié)質(zhì)量管理由護(hù)士長延伸到全院護(hù)士，由被動監(jiān)控轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動參與。

1.2.4.2 建立完善的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制體系

護(hù)理部每周隨醫(yī)務(wù)部進(jìn)行兩次院級大查房，每月組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房和行政查房，每月進(jìn)行護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，每季度組織一次全院護(hù)理質(zhì)量大檢查。建立護(hù)士長夜查房制度，每周進(jìn)行一次護(hù)士長夜查房；護(hù)士長每周2次環(huán)節(jié)質(zhì)控；對危重、特殊患者每天參與實(shí)施護(hù)理措施、檢查護(hù)理效果?？剖页闪h(huán)節(jié)質(zhì)量控制小組，每半月對分管質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，提出整改方案。開展“護(hù)理安全100天”活動，把綜合檢查、專項(xiàng)檢查和突擊檢查靈活結(jié)合，多層次、多維度控制護(hù)理質(zhì)量。

1.2.4.3 加強(qiáng)反饋與評價

建立科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量周評價、月討論制度，每周五為周評價日，對本周工作進(jìn)行講評和動態(tài)整改；每月28號召開護(hù)理缺陷與質(zhì)量分析會，并將質(zhì)量狀況上報護(hù)理部。護(hù)理部每月編發(fā)《護(hù)理質(zhì)量通訊》，每季度組織全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評，讓全院護(hù)士都了解質(zhì)量現(xiàn)狀，重視質(zhì)量控制和管理，自覺落實(shí)各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4.4 系統(tǒng)分析護(hù)理缺陷，實(shí)施有效的整改措施

在處理護(hù)理缺陷時，傳統(tǒng)上注重分析個人護(hù)理行為中的不安全因素，加以責(zé)罰，而忽略了管理制度及流程上的缺陷。這種做法不利于護(hù)理質(zhì)量的提高。湘潭市中心醫(yī)院把護(hù)理缺陷分為管理、責(zé)任、能力、環(huán)境、其他5類，從上到下、從管理到執(zhí)行分析發(fā)生的原因，更注重管理思路和工作流程的改善。特殊劑量、特殊濃度、特殊用法的藥品紅筆重點(diǎn)標(biāo)識；“應(yīng)答式”總查對；床邊查對時讓患者說自己的名字、或者“患者參與確認(rèn)式”查對；易過期藥品雙人清點(diǎn)提前一月報警；高濃度、特殊藥品專柜管理、醒目標(biāo)識（如氯化鉀、濃氯化鈉等）；浴室、開水房、大廳有防跌倒、防燙傷標(biāo)識；用紅、黃、藍(lán)三種顏色統(tǒng)一患者導(dǎo)管標(biāo)識；新儀器、新藥使用前必須先進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。

1.2.5 統(tǒng)計方法

將所有資料數(shù)據(jù)量化后輸入計算機(jī)，用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括描述性的分析、t檢驗(yàn)，α值取0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P值均為雙側(cè)概率。

2 效 果

2.1 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后患者滿意度比較

在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后分別對1252名患者進(jìn)行了滿意度調(diào)查，患者對護(hù)理服務(wù)滿意度由改進(jìn)前的95.21%提高到改進(jìn)后的98.6%，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后護(hù)理缺陷發(fā)生例數(shù)比較

按照湘潭市中心醫(yī)院制定的《護(hù)理缺陷事故判定》標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前疏忽以上護(hù)理缺陷38例，改進(jìn)后疏忽以上護(hù)理缺陷14例，護(hù)理缺陷發(fā)生率下降63%。

2.3 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量比較

對照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每季度組織一次護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果較改進(jìn)前提高。二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量比較（±s）

表1 實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量比較（±s）

項(xiàng)目 實(shí)施前 實(shí)施后 t值 P值基礎(chǔ)護(hù)理 97.49±0.49 98.98±0.20 10.740 0.03危重患者護(hù)理 92.19±2.14 98.92±0.90 7.340 0.00病房管理 98.44±0.52 99.6±0.30 10.140 0.03護(hù)理文書 97.40±0.54 99.25±0.32 11.850 0.02

3 討 論

3.1 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有利于提高患者滿意度

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后患者對護(hù)理工作滿意度提高（P＜0.05），說明通過健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，落實(shí)護(hù)理預(yù)案、護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)動作，實(shí)施規(guī)范化管理，有利于提高患者對護(hù)理工作的認(rèn)同和信賴感，使患者對護(hù)理服務(wù)滿意度不斷提高。

3.2 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有利于減少護(hù)理缺陷發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后護(hù)理缺陷發(fā)生例數(shù)明顯減少。究其原因：①實(shí)施了密閉式的護(hù)理質(zhì)量控制體系，從管理組織、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、控制流程、改進(jìn)措施等方面都有規(guī)范的路徑，使各項(xiàng)質(zhì)量管理工作有據(jù)可依、有章可循。②對護(hù)理缺陷實(shí)施科學(xué)的分析和管理，注重系統(tǒng)的設(shè)計和評價，從源頭上分析整改，能有效防范護(hù)理缺陷發(fā)生。③培養(yǎng)全院護(hù)理人員質(zhì)量管理的意識，讓每一名臨床護(hù)士積極主動參與質(zhì)量管理，提高了護(hù)理人員的崗位主人翁意識，有利于促進(jìn)護(hù)理人員自覺落實(shí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

3.3 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有利于提高護(hù)理質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)提高。說明培養(yǎng)護(hù)理人員的質(zhì)量管理意識，健全環(huán)節(jié)質(zhì)量控制體系，完善質(zhì)量反饋機(jī)制，實(shí)施科學(xué)的質(zhì)量整改措施，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

綜上所述，通過護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施的實(shí)施，提高了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，改進(jìn)了護(hù)理工作質(zhì)量，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生，有利于實(shí)現(xiàn)“提高護(hù)理質(zhì)量，確保患者安全”的護(hù)理目標(biāo)。

[1]丁炎明.運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施健康教育[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(5):75-76.

[2]謝立春.住院患者實(shí)施健康教育路徑探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(1):63-65.

[3]楊順秋.護(hù)理安全管理[J].南方護(hù)理學(xué)報,2004,11(7):1-2.