高低頻超聲聯(lián)合應(yīng)用診斷小兒腸套疊并發(fā)腸梗阻44例臨床體會(huì)

高 明 伍士芳

江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院超聲科（223600）

腸套疊是小兒外科常見的急腹癥之一，發(fā)病急驟，來勢(shì)兇險(xiǎn)，腸套疊同時(shí)幾乎均伴有腸梗阻，臨床十分常見，主要是因?yàn)閶胗變耗c腔比較窄小，腸套疊時(shí)套入部與鞘部擠壓緊密，因此患兒常在套疊部位以上出現(xiàn)繼發(fā)腸管擴(kuò)張，腸腔積液積氣等梗阻現(xiàn)象，此病不僅可以引起腸管解剖和功能的改變，而且可以導(dǎo)致全身性生理功能紊亂，所以早期正確診斷和及時(shí)治療與預(yù)后關(guān)系密切。現(xiàn)將沭陽縣人民醫(yī)院2007年1月至2009年4月急診超聲診斷腸套疊并發(fā)腸梗阻患兒44例作回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例彩色多普勒超聲診斷為腸套疊并發(fā)腸梗阻的患兒均經(jīng)臨床灌腸復(fù)位及手術(shù)證實(shí)。男24例，女20例，發(fā)病年齡3個(gè)月～4歲，發(fā)病時(shí)間為6h～3d，患兒均伴有哭鬧、嘔吐、部分出現(xiàn)血便及腹部包塊來急診沭陽縣人民醫(yī)院檢查。

1.2 儀器與方法

采用ALOKA SSD-3500PLUS超聲儀，低頻（3.5MHz）及高頻（7～10MHz）超聲探頭?；純喝∑脚P位，首先采用低頻探頭，對(duì)腹腔臟器做全面超聲檢查，探測(cè)肝前、脾周、盆腔有無積氣積液及異常包塊圖形；然后將探頭移到回盲部掃查，沿結(jié)腸走向緩慢移動(dòng)探頭，做縱橫斜切實(shí)時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)典型腸套疊聲像圖時(shí)停幀顯示，仔細(xì)觀察該部位的回聲特征，并測(cè)量其范圍。然后采用高頻探頭探查病灶并測(cè)量，將兩種超聲探頭獲得的不同影像進(jìn)行分析比較，借助CDFI觀察包塊內(nèi)部及周邊血流分布情況，判斷套入部腸管腸壁血流變化。同時(shí)了解套疊近端有無腸管擴(kuò)張、遠(yuǎn)端有無異?；芈暭坝袩o腸梗阻及腹腔積液等異常表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

44例腸套疊患兒，經(jīng)低頻及高頻探頭聯(lián)合掃查，確診41例，漏診3例，超聲診斷符合率93.18%。超聲顯示腸套疊段外徑27～42mm，平均33mm，長度60～75mm，平均68mm。41例伴有不同程度腸梗阻，19例同時(shí)伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大，2例伴有腹腔積液。40例顯示腸壁血流信號(hào)，1例未檢測(cè)到腸壁血流信號(hào)，術(shù)后證實(shí)該患兒套入部腸管壞死，局部切除。

圖1 高頻探頭顯示腸套疊包塊的短軸切面呈“同心圓征”

低頻超聲在長短軸切面上可見較模糊的“套筒征”及“同心圓征”，不能清晰顯示管腔情況及套入部影像；再用高頻超聲在長短軸切面上掃查，均可見到清晰的“套筒征”及“同心圓征”或“靶環(huán)征”（圖1和圖2），并顯示套疊腸管的鞘部及套入部，部分患兒還顯示腸系膜淋巴結(jié)大小形態(tài)，合并腸梗阻時(shí)超聲檢查首先看到病變部位以上腸管擴(kuò)張，小腸腸管內(nèi)徑多＞3cm，結(jié)腸內(nèi)徑＞5cm，腸內(nèi)容物雜亂及腸腔內(nèi)積氣積液回聲[1]；其次腸壁改變，腸管縱斷可見皺壁水腫增厚，在液體的襯托下，結(jié)合高頻超聲，小腸黏膜清晰呈現(xiàn)“魚刺征”或“琴鍵征”改變，結(jié)腸可見結(jié)腸袋；當(dāng)腸蠕動(dòng)波幅度增大，頻率加快時(shí)患兒多出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻，并可見到腸腔內(nèi)液體往返流動(dòng)。當(dāng)絞窄性腸梗阻發(fā)生時(shí)，有時(shí)可見腸蠕動(dòng)迅速有由強(qiáng)變?nèi)?，幅度由大變小，以至消失，腹腔?nèi)出現(xiàn)游離積液，而且短時(shí)間內(nèi)大量增加。如果腸蠕動(dòng)明顯減弱或消失，病變腸段局部積液擴(kuò)張，腸壁結(jié)構(gòu)模糊，提示腸梗阻伴有嚴(yán)重腸管缺血。

3 討 論

腸套疊是指腸管的一部分及其相應(yīng)的腸系膜套入相連接的另一段腸管內(nèi)，是常見的外科急腹癥。腸套疊可發(fā)生在小腸或結(jié)腸的任何部位，其中以小腸末端套入結(jié)腸最為多見，套入的腸管常因血管受壓而發(fā)生充血、水腫、腸壁增厚甚至壞死。單純腸套疊發(fā)生時(shí)，凹入的腸段會(huì)使血管受壓，使靜脈血和淋巴液發(fā)生淤積，致使腸壁腫脹，甚至腸黏膜破裂，造成出血。腸梗阻是指腸蠕動(dòng)不能正常運(yùn)行或腸內(nèi)容物通過腸道發(fā)生障礙的一種疾病，也是外科較常見的急腹癥，可發(fā)生在不同部位，但全部存在腸管擴(kuò)張，積氣積液，甚至出現(xiàn)腸穿孔和腸壞死的病理改變[4]。當(dāng)腸管前后相套，造成部分阻塞時(shí)，患兒就開始產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛，哭鬧不安，倦怠蒼白，幾小時(shí)后，患兒開始解除出血便，數(shù)小時(shí)后，常在套疊部位以上出現(xiàn)繼發(fā)腸管擴(kuò)張，并在擴(kuò)張腸管內(nèi)見大量氣體液體淤滯，腸內(nèi)容物淤積；并發(fā)腸梗阻患兒可見到病變部位以上腸管擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或消失，此時(shí)超聲掃查不僅可明確診斷腸梗阻的存在，同時(shí)還能觀察腸梗阻的范圍，程度以及腹腔內(nèi)有無液體。

圖2 低頻探頭顯示腸套疊包塊的短軸切面呈“同心圓征

腸套疊及腸梗阻常規(guī)檢查以X線為主，鋇餐診斷腸套疊雖有一定意義，但因?qū)Ρ葎┑墓嗳霑?huì)加重病情，不宜提倡；CT診斷腸套疊，雖然也有特征性，但CT很難確定腸套疊的病因，有放射性，費(fèi)用高；超聲診斷腸套疊，有其特征性表現(xiàn)，診斷價(jià)值大，準(zhǔn)確性高。與其他檢查方法比較可看到：超聲檢查腸套疊直觀準(zhǔn)確，無痛無創(chuàng)，且價(jià)格低廉，容易被接受。超聲檢查不但能敏感地顯示套疊腸管特有的形態(tài)學(xué)改變，還可多切面實(shí)時(shí)觀察鞘部及套入部腸壁，根據(jù)病灶大小、腸壁回聲判斷套疊程度，借助CDFI還可判斷套入腸管部有無發(fā)生缺血壞死，合并腫瘤或其他腸道病變，可反復(fù)檢查，尋找誘因，為臨床提供最可靠的診斷依據(jù)，超聲對(duì)腸梗阻及腹腔積液觀察也有很高的價(jià)值，超聲能直觀擴(kuò)張的腸管及程度，對(duì)病因診斷如腫瘤，腸套疊、腹外疝等引起的腸梗阻有很高的準(zhǔn)確性，并能幫助鑒別分類是腸梗阻類型。彩超對(duì)梗阻部位有無血運(yùn)障礙可及時(shí)準(zhǔn)確檢出。X線對(duì)腸管擴(kuò)張充氣為主的腸梗阻診斷特異性高，而對(duì)充滿液體的腸梗阻診斷不如超聲顯像準(zhǔn)確，尤其對(duì)腸梗阻的病因斷超聲檢查符合率較高。腸梗阻早期，腸腔內(nèi)積氣不多，癥狀體征不明顯，X線平片不能發(fā)現(xiàn)液平，而超聲下可見近端腸管擴(kuò)張和相鄰遠(yuǎn)端腸管塌陷，擴(kuò)張腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸腔大量積液時(shí)，梗阻近端腸黏膜皺壁清晰，腸管蠕動(dòng)可見。由于較小患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛部位和性質(zhì)，查體又往往不配合，給臨床診斷帶來一定困難，此時(shí)超聲的應(yīng)用解決了醫(yī)師的困擾。

筆者認(rèn)為，超聲檢查無禁忌證，隨到隨查，無痛無創(chuàng)，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶及伴隨病變；超聲不僅可以明確診斷，還可以在治療過程中多次復(fù)查，跟蹤觀察病情變化，為臨床及時(shí)調(diào)整用藥及治療方案提供可靠依據(jù)，具有重要臨床意義。所以，我們認(rèn)為對(duì)于患兒腸套疊并發(fā)腸梗阻的診斷，依據(jù)彩色多普勒超聲特征性聲像圖，聯(lián)合使用低頻及高頻探頭檢查，既可廣泛掃查腹腔臟器，避免漏診，又可對(duì)局部病變重點(diǎn)分析，是首選的輔助檢查方法。

[1]錢蘊(yùn)秋,簡文豪,趙玉華,等.常見病超聲診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007: 243.

[2]賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:924.

[3]徐啟彬,劉學(xué)明,鄭嵐哲.超聲影像學(xué)[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2005:152 .

[4]劉蘭芬.急診超聲指南[S].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:84.