血液灌流-透析串聯(lián)治療癲癇樣發(fā)作的觀察和護理

王金紅,曹紅梅

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心,江蘇揚州,225001)

慢性腎功能衰竭(CRF)患者中有65%合并有神經(jīng)、精神系統(tǒng)損害[1],CRF合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病,它是尿毒癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,當(dāng)腎小球濾過率降低至正常10%以下時更易發(fā)生[2],目前其精確的病理生理機制仍然不很清楚。該病具有發(fā)病隱匿、病情危重、死亡率高的特點,早期發(fā)現(xiàn),及時治療和護理,可及時改善癥狀,降低死亡率。本院對15例尿毒癥腦病致癲癇樣發(fā)作患者進(jìn)行血液灌流(HP)加血液透析(HD)治療取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年8月～2009年2月共收治尿毒癥腦病致癲癇樣發(fā)作患者15例,其中男10例,女5例;年齡47～78歲,平均(56±11)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎6例,糖尿病腎病3例,高血壓腎損害3例,慢性腎盂腎炎 2例,先天性多囊腎1例,發(fā)生慢性腎功能衰竭病程21～41個月。本組中規(guī)律性透析(3次/周)6例,不規(guī)律性透析9例。

1.2 臨床表現(xiàn)

15例患者中8例表現(xiàn)為強直-陣攣發(fā)作,均呈間歇性發(fā)作,在發(fā)作間期神志不清;3例為復(fù)雜部分性發(fā)作,表現(xiàn)為四肢和(或)頭頸部小抽,有短暫意識喪失;3例表現(xiàn)為對外界反應(yīng)淡漠、疲勞、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍;1例表現(xiàn)為煩躁不安、四肢亂動。所有的患者既往均無神經(jīng)精神病史,在腎功能不全期間出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,經(jīng)做腦電圖及腦部CT檢查,腦電圖檢查以低頻成份為主要表現(xiàn),頭部CT檢查均為陰性,排除了一般精神癥狀及腦血管病。實驗室檢查肝功能正常,血糖波動在4.5～12.8 μ mol/L,電解質(zhì)正常。

1.3 治療方法

所有患者均予以HP加HD治療及各種對癥處理。使用費森尤斯4008型血透機,選用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HAl30型樹脂灌流器,串聯(lián)于CA-HP。150透析器之前,肝素0.8～1.0 mg/kg,然后追加12～14 mg/h,有出血傾向者使用低分子肝素。灌流時間2～2.5 h/次,撤下灌流器后繼續(xù)血液透析治療,共4～4.5 h,隔日1次,病情嚴(yán)重者連續(xù)做2次。癲癇樣發(fā)作癥狀明顯改善后改為1～2次/月,血液灌流治療。同時給予安定靜脈推注或微量泵泵入維持,魯米那肌肉注射控制頻繁大發(fā)作,口服卡馬西平、丙戊酸鈉等抗癲癇治療。常規(guī)控制血壓、血糖、糾正貧血,積極抗感染并補充足夠熱能。

2 結(jié) 果

13例患者進(jìn)行聯(lián)合治療后癥狀改善,(輕者誘導(dǎo)透析4次,重者12次,平均8次),1例死于心衰,1例轉(zhuǎn)院治療。治療后尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)、甲狀旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)均比治療前顯著下降,血壓控制良好,患者的睡眠、飲食、皮膚瘙癢癥狀亦有明顯改善。生化結(jié)果見表1、2。

表1 單純血液透析治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較( ±s)

表1 單純血液透析治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較( ±s)

PTH(pg/L)β2-MG(nmol/L)Bun(mmol/L)Scr(μ mol/L)治療前 370±60 900±30.8 23.8±4.2 898±180治療后 310±58 302±18.2 13.7±4.3 347±84

表1結(jié)果顯示,單純血液透析治療前后PTH 、β2-MG 、Bun、Scr比較 ,治療后較治療前顯著降低(P<0.01)。

表2 血液灌流加血液透析聯(lián)合治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較( ±s)

表2 血液灌流加血液透析聯(lián)合治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較( ±s)

PTH(pg/L)β2-MG(nmol/L)Bun(mmol/L)Scr(μ mol/L)治療前 378±50 880±23.3 24.1±4.5 868±210治療后 252±34 263.6±20.3 12.8±2.3 313±78

表2結(jié)果顯示,聯(lián)合組治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較,治療后較治療前均顯著降低(P<0.01)。

兩組患者治療后 PTH、β2-MG 、Bun、Scr比較,聯(lián)合治療組PTH、β2-MG降低程度顯著大于單純血液透析治療組(P<0.01)。而 Bun、Scr比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 護 理

3.1 癥狀護理

癲癇發(fā)作時以就地?fù)尵葹樵瓌t,保持呼吸道通暢,就地平臥,松開領(lǐng)口,頭偏向一側(cè),牙墊從臼齒處放入,以防咬破舌頭。抽搐時切勿用力按壓患者肢體以防骨折,持續(xù)給氧,專人護理,及時觀察生命體征及病情變化。必要時,引血前靜脈推注安定10～20 mg,使患者鎮(zhèn)靜,保持引血順利。

3.2 飲食護理

由于長期營養(yǎng)狀態(tài)極差導(dǎo)致代謝障礙,加上癲癇發(fā)作體力消耗大,注重營養(yǎng)補充和糾正水、電解質(zhì)紊亂。飲食以適宜熱量、適量的蛋白質(zhì)[3]、低鹽、清淡為主,避免刺激性強的食物,同時注意一次進(jìn)食不能太多,以免引起復(fù)發(fā)。

3.3 心理護理

患者癥狀緩解后對疾病有恐懼感,害怕再次發(fā)作,焦慮不安,或多次發(fā)作后感到自己會變成傻子等,對將來悲觀失望。此期特別需要護士的關(guān)心和重視,要多與患者聊天,轉(zhuǎn)移患者注意力,緩解患者緊張恐懼的心情。

3.4 血液凈化護理

嚴(yán)格無菌操作,防止感染;嚴(yán)格做好透析管道的護理,保持管道通路通暢,各個管路都要緊密連接,防止空氣栓塞;積極處理各種透析并發(fā)癥。

3.5 預(yù)防低血壓的發(fā)生

由于HP初期血容量減少,極易導(dǎo)致血壓下降,應(yīng)適當(dāng)給予一定量預(yù)沖液,加強巡視,灌流過程中采用心電監(jiān)護,隨時觀察生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3.6 凝血的觀察及護理

動靜脈穿刺成功后,立即推注首劑肝素,用量按1～2 mg/kg體重計算。治療過程中應(yīng)密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化,動靜脈壺壁濾網(wǎng)有無凝血塊及小泡沫,動、靜脈壓力是否正常。充分和安全的抗凝是保證HP質(zhì)量的關(guān)鍵,故肝素實現(xiàn)個體化,必要時采用低分子肝素抗凝;并保證充足的血流量,從而避免灌流器凝血。注意患者的保暖,同時強調(diào)HD-HP治療時室溫保持在25～28℃,透析液的溫度一般控制在37～37.5℃,以免溫度過低使灌流器凝血。

3.7 密切觀察有無出血傾向

血液灌流過程中,血小板的吸附可導(dǎo)致血小板減少癥。治療中和治療后密切觀察有無出血傾向,及時查血常規(guī),以便及時補充或采取治療措施。

4 討 論

尿毒癥腦病其確切病因及發(fā)病機制尚存有爭議。一系列研究顯示,尿毒癥腦病的發(fā)生與某些中大分子物質(zhì)(如PTH、β2-MG)在體內(nèi)蓄積有關(guān)[4],PTH在尿毒癥腦病的發(fā)病機制中起著十分重要的作用[5]。PTH水平升高,可導(dǎo)致不正常的腦電圖、運動神經(jīng)傳遞速度延長、周圍神經(jīng)病變。這些功能的紊亂與PTH所致細(xì)胞內(nèi)鈣升高有關(guān),PTH能夠激活鈣離子通道,細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高導(dǎo)致線粒體內(nèi)氧化受阻,ATP產(chǎn)生減少,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。另外中分子物質(zhì)β2-MG在體內(nèi)潴留,抑制K-Na-ATP酶的活性,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變,故認(rèn)為尿毒癥腦病是多種因素共同作用的結(jié)果[6]。充分有效的透析是治療尿毒癥腦病癲癇發(fā)作的關(guān)鍵[7],單純血液透析對小分子毒素如Bun、Scr等清除效果較好,但對分子量>500 Da的中分子毒素清除效果差。

血液灌流是借助體外循環(huán),將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的吸附罐內(nèi),以吸附清除某些內(nèi)源性或外源性毒物,達(dá)到血液凈化目的的治療方法[8]。珠海麗珠HA-130型樹脂血液灌流器[9]的吸附劑為中性大孔樹脂,具有吸附容量大,吸附速度快、機械強度高以及很好的血液相容性的特點,同時具有相對特異性的吸附能力,主要吸附分子量為500～5 000 Da的物質(zhì)。國內(nèi)報道,越來越多的臨床觀察證實,血液灌流能顯著清除患者體內(nèi)PTH、β2-MG,同時患者的睡眠、皮膚搔癢等癥狀均有不同程度改善[10]。本文結(jié)果顯示,15例尿毒癥腦病患者,運用HD聯(lián)合HP治療取得了滿意療效,對PTH、β2-MG等中分子物質(zhì)的清除較單純HD有更加顯著的療效,表明使用珠海麗珠HA一130型樹脂血液灌流器作為尿毒癥腦病致癲癇樣發(fā)作的常規(guī)輔助性治療是可行的。

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