門診不合理用藥處方分析

張曉偉，常衛(wèi)東，降凡婧

（徐州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州 221002）

目前不合理用藥已成為不可忽視的嚴(yán)重問(wèn)題，為了安全、有效、合理地使用藥物，避免藥物治療差錯(cuò)及藥源性疾病的損害，筆者采用回顧性分析的方法，對(duì)我院2008～2009年的處方中存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

在2008～2009年我院門診西藥處方中，每月抽取某一工作日一個(gè)組的全部處方，共10 281張，處方樣本覆蓋了全院各臨床科室，具有一定的代表性。以《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書、《藥物治療學(xué)》等為依據(jù)，對(duì)處方中存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

所抽查的10 281處方中，不合理用藥處方為532張，占所查處方的5.2%。其中診斷項(xiàng)存在的問(wèn)題為152張，占1.5%；藥物應(yīng)用不合理為380張，占3.7%。具體見表1、2。

表1 臨床診斷項(xiàng)不合格處方

3 討論

3.1 診斷項(xiàng)存在的主要問(wèn)題

《處方管理辦法》第五章第三十七條規(guī)定：藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到四查十對(duì)，其中內(nèi)容之一為查用藥合理性，對(duì)臨床診斷?？梢娨?guī)范的臨床診斷是藥師判斷合理用藥的基礎(chǔ)。所以診斷項(xiàng)出現(xiàn)了問(wèn)題，如診斷與用藥不符、診斷不明確就無(wú)從談合理用藥。

表2 藥物使用不合理處方統(tǒng)計(jì)

3.1.1 無(wú)意義診斷 無(wú)意義診斷處方28張，調(diào)查中常見的為炎癥、感染、術(shù)后、外傷等。一個(gè)完整的疾病診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期[1]等。不完整的診斷藥師是無(wú)法據(jù)此審核處方的。如臨床診斷為炎癥，解剖部位不清，藥物應(yīng)用各異。中耳炎、胃炎、陰道炎的致病菌是完全不同的。假如感染為呼吸道感染，可分為上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染常見病原體為病毒，主要是對(duì)癥治療；而下呼吸道感染多為細(xì)菌引起，有研究者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)下呼吸道感染病原菌革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主[2]，藥物治療以抗菌藥物應(yīng)用為主。

3.1.2 診斷與用藥不符 31張?zhí)幏皆\斷與用藥不符，診斷為復(fù)合外傷，用藥為開塞露；診斷為卵巢癌，用藥為普通胰島素，與臨床醫(yī)生溝通后可知第一位患者原患疾病為復(fù)合外傷，因便秘就診，故開具開塞露；第二位患者原患疾病為卵巢癌合并糖尿病，故開具普通胰島素。還有1例診斷為甲亢，用益血生膠囊，是因?yàn)榧卓夯颊叻弥委熕幬锉蜓踵奏ず螽a(chǎn)生白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥，因而口服益血生膠囊對(duì)抗其不良反應(yīng)。由我院處方分析結(jié)果可知，大多數(shù)情況下診斷與用藥不符都是有原因的，建議醫(yī)生在開藥時(shí)不要用原患疾病的診斷，而應(yīng)用開具藥品相關(guān)的診斷。

3.1.3 診斷不明確 我院眼科為江蘇省重點(diǎn)專科，患者較多，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有57張?zhí)幏皆\斷不明確，眼科占40張。有25例診斷為屈光不正或雙眼近視的患者，均使用洛美沙星眼水、左氧氟沙星眼水等抗菌滴眼液，實(shí)際上這些患者是因?yàn)闇?zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（近視矯正術(shù)）后預(yù)防感染。8張?zhí)幏皆\斷為白內(nèi)障，本應(yīng)用吡諾克辛鈉滴眼液（白內(nèi)停）或芐達(dá)賴氨酸滴眼液（莎普愛思），然而處方上卻用喹諾酮類滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、強(qiáng)的松片等藥物，分析可知也應(yīng)診斷為白內(nèi)障術(shù)后。疾病的診斷應(yīng)明確提出致病原因，病因診斷對(duì)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療和預(yù)防都有指導(dǎo)意義[1]，病因不明會(huì)給治療帶來(lái)困難，有些甚至?xí)O誤治療。如診斷陰道炎，而未寫明是霉菌性還是細(xì)菌性。霉菌性陰道炎是由白色念珠菌感染所致，用堿性溶液碳酸氫鈉或肥皂水沖洗外陰及陰道，改變陰道酸堿度，不利于霉菌生長(zhǎng)。細(xì)菌性陰道炎是由陰道加特納菌和一些壓氧菌的混合感染所致，酸性溶液沖洗陰道有助于治療。

3.2 藥物使用存在的問(wèn)題

3.2.1 開具藥品劑量錯(cuò)誤 有3張?zhí)幏骄\斷為高血壓，用藥分別為腸溶阿司匹林片0.25×100片（應(yīng)為25 mg×100片），氨氯地平片0.5×14片（應(yīng)為 5 mg×14片）；貝那普利片 50 mg×14片（應(yīng)為10 mg×14片），錯(cuò)誤劑量為藥品規(guī)格的數(shù)倍甚至百倍。這些處方均為手術(shù)室醫(yī)生所開，對(duì)藥品規(guī)格、劑量不熟又圖省事不查詢，遇到患者需要就憑印象隨便開具，毫無(wú)責(zé)任感。

3.2.2 用法用量錯(cuò)誤 最多見的是青霉素類、頭孢類注射劑均每日1次給藥，達(dá)不到治療效果。如診斷為膀胱炎，用5%葡萄糖溶液150 ml+頭孢西丁鈉4.0 mg，每日1次靜脈滴注。頭孢西丁鈉（噻吩甲氧頭孢菌素）是一種頭霉素類抗生素，結(jié)構(gòu)類似頭孢菌素，作用與第2代頭孢菌素相似，但其抗厭氧菌效果優(yōu)于第2代頭孢菌素[3]。頭霉素類抗生素屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其殺菌活性為時(shí)間依賴性，即在體內(nèi)的殺菌活性與藥物濃度超過(guò)細(xì)菌MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，通常藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的4～5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)[4]，頭孢西丁說(shuō)明書所示：成人常用量為1～2 g/次，每6～8小時(shí)1次。單次超劑量使用頭孢西丁會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性。有專家指出，頭孢菌素發(fā)生過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎幾率較青霉素類低，但部分頭孢菌素對(duì)腎小管存在直接毒性，與用藥劑量大小及用藥時(shí)間有關(guān)[5]。其他情況如診斷為過(guò)敏性鼻炎，用西替利嗪10 mg，每日3次，每次1片；診斷為高血壓，用纈沙坦80 mg，每日3次，每次1片；診斷為糖尿病，用格列美脲2 mg，每日3次，每次1片。實(shí)際上這3種藥常規(guī)均應(yīng)每日1次給藥。

3.2.3 重復(fù)用藥 重復(fù)用藥表現(xiàn)最突出的是大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用或大環(huán)內(nèi)酯類與抗菌譜相同的青霉素類、頭孢類聯(lián)用，共48張?zhí)幏?，如克拉霉素緩釋?羅紅霉素分散片；克拉霉素緩釋片+頭孢氨芐緩釋片；注射液阿奇霉素+羅紅霉素分散片。其次是骨科及皮膚科用藥。20張?zhí)幏皆\斷為膝關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、頸椎病等均用兩聯(lián)非甾體抗炎藥（NSAIDs），如復(fù)方氯唑沙宗片+雙氯芬酸鈉片、復(fù)方氯唑沙宗片+萘普生緩釋膠囊等。NSAIDs的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在消化道、腎臟及肝臟損害，預(yù)防其不良反應(yīng)的措施之一是不要同時(shí)使用兩種或更多種NSAIDs[6]。皮膚科診斷為濕疹、蕁麻疹等開具藥品西替利嗪片+咪唑斯汀緩釋片、西替利嗪片+賽庚啶片、西替利嗪片+氯雷他定片。對(duì)于中度以上的皮膚病常需要幾種抗組胺藥物聯(lián)合使用[7]，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)兩聯(lián)抗組胺藥共用普遍存在，分析認(rèn)為是一種利益的驅(qū)使。

3.2.4 無(wú)指征用藥 抗菌藥物使用過(guò)程中存在諸多不合理因素，無(wú)指征用藥是其原因之一。如皮膚科9張?zhí)幏皆\斷為水痘，用5%葡萄糖+病毒唑+頭孢曲松鈉靜滴及羅紅霉素分散片口服；診斷為帶狀皰疹，用5%葡萄糖+阿昔洛韋及5%葡萄糖+頭孢曲松鈉靜滴。水痘及帶狀皰疹均為帶狀皰疹病毒感染所致，無(wú)須使用抗菌藥物預(yù)防感染，如皰疹破潰后繼發(fā)皮膚感染，應(yīng)在診斷中說(shuō)明。在皮膚感染的致病菌中，革蘭陽(yáng)性菌一直占主要部分，而頭孢曲松鈉對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌效果好，且輕度感染一般外用或口服抗菌藥物足以控制病情。無(wú)指征使用抗菌藥物，除了增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

3.2.5 藥理性拮抗 藥物聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)增強(qiáng)藥效也會(huì)減弱藥效，有些甚至可能產(chǎn)生毒副作用。如診斷為消化不良，用多潘立酮片（10 mg/片），每日3次，每次2片及阿奇霉素分散片（0.25 g/片），每日1次，每次2片。多潘立酮主要經(jīng)CYP3A4酶代謝，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為CYP3A4酶抑制劑，兩藥合用會(huì)導(dǎo)致多潘立酮的血藥濃度增加。本處方多潘立酮片已超量使用，再加上阿奇霉素的酶抑制作用，使得多潘立酮在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)。另如診斷為皮疹，用咪唑斯汀緩釋片+羅紅霉素分散片，咪唑斯汀說(shuō)明書明確告知，與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用可使本品血漿濃度有一定程度的升高，兩藥同用有禁忌證。

3.2.6 選擇藥物不正確 診斷為丹毒，用硫酸奈替米星氯化鈉注射液靜滴。丹毒是由溶血性鏈球菌從皮膚黏膜的微小損傷處侵犯皮內(nèi)淋巴管所致的炎癥，青霉素對(duì)溶血性鏈球菌比較敏感，故常規(guī)使用大劑量青霉素較為有效[8-10]，而奈替米星為一半合成的氨基糖苷類廣譜抗生素，主要針對(duì)革蘭陰性桿菌屬和少數(shù)革蘭陽(yáng)性菌，多數(shù)鏈球菌對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥。診斷為上呼吸道感染，用更昔洛韋注射液靜滴。上呼吸道感染主要由病毒引起，常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，而更昔洛韋對(duì)巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒所致的感染有效，僅用于預(yù)防可能發(fā)生于有巨細(xì)胞病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的器官移植受者的巨細(xì)胞病毒病和治療免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）發(fā)生的巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎。

我院門診西藥處方中還存在許多不合理用藥現(xiàn)象，臨床醫(yī)生在研究疾病診療的同時(shí)也應(yīng)兼顧藥學(xué)知識(shí)的積累。應(yīng)該重視藥物的藥理作用、臨床用途、相互作用及不良反應(yīng)，盡量避免不合理用藥。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方的審核，存在不適宜用藥時(shí)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，定期分析、點(diǎn)評(píng)處方，并將結(jié)果反饋給臨床，提高醫(yī)務(wù)工作者用藥安全意識(shí)，確保患者用藥安全、有效、合理。

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