腺苷聯(lián)合左卡尼汀預(yù)處理在非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)中對2型糖尿病患者的心肌保護(hù)作用

張小龍,張明升

腺苷預(yù)處理對于心肌缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用已有多項動物實驗[1,2]及體外循環(huán)下心血管手術(shù)在體試驗證實,也有腺苷預(yù)處理對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)患者心肌保護(hù)作用的報道[3],但是以上實驗都是以非糖尿病患者作為研究對象,腺苷對于2型糖尿病(T2DM)患者在冠狀動脈旁路移植(CABG)術(shù)中缺血預(yù)處理的效果由于T2DM患者心肌能量代謝的復(fù)雜和特殊性,尚無明確結(jié)論。

左卡尼汀對腎缺血/再灌注損傷也具有保護(hù)作用,其機(jī)制與增強(qiáng)超氧化物歧化酶(SOD)活性有關(guān)。左卡尼汀也可減輕高血壓-糖尿病大鼠心肌糖、脂代謝的紊亂,降低血中游離脂肪酸的濃度,保護(hù)心肌細(xì)胞和心臟的功能[4]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇擬外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)、心功能Ⅱ級～Ⅲ級、三支病變、2型糖尿病患者40例,隨機(jī)分為兩組,試驗組(A組)20例,男8例,女12例,年齡(65.15±12.37)歲;對照組(B組)20例,男9例,女11例,年齡(63.59±14.71)歲。排除既往有哮喘或支氣管痙攣史、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、合并瓣膜病、術(shù)前兩個月內(nèi)心肌梗死、嚴(yán)重頸動脈狹窄、其他臟器功能障礙和急性感染者。兩組患者性別、年齡、血管病變支數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方式 患者手術(shù)前5 d均停止口服降糖藥,改為皮下注射常規(guī)胰島素(RI),并控制血糖在正常范圍內(nèi)。試驗組患者手術(shù)前5 d開始靜脈給予左卡尼汀0.1 g/d。兩組患者手術(shù)當(dāng)日晨術(shù)前1 h口服地西泮10 mg,術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg,東莨菪堿0.2 mg,患者入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測心電圖,脈搏血氧飽和度、血糖。麻醉誘導(dǎo)選用咪唑安定2 mg～3 mg、舒芬太尼 1.5 μ g/kg～ 2.5 μ g/kg、依托咪酯脂肪乳注射液 0.15 mg/kg～0.2 mg/kg、哌庫溴銨0.15 mg/kg靜脈給予。連續(xù)監(jiān)測心排血量(Edwards Vigilance CCO)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、肺動脈壓(PAP)、中心靜脈壓(CVP)。A2000BIS維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在45～60。輸注腺苷時監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、PAP、CVP、肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)及CCO的變化。B組術(shù)前及術(shù)中不使用腺苷及左卡尼汀,但給予相同體積的生理鹽水。

分別在麻醉誘導(dǎo)后(T0),主動脈側(cè)壁鉗開放(既血管吻合完畢)后 30 min(T1)及術(shù)后3 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)、72 h(T6)抽取深靜脈血送檢,檢測并記錄各組圍術(shù)期心肌酶、血漿丙二醛(MDA)、血漿 SOD、血糖、LVEF及血管活性藥的使用情況。

1.3 手術(shù)方式 采用胸部正中切口,游離左側(cè)乳內(nèi)動脈及大隱靜脈作為旁路血管材料,并以乳內(nèi)動脈吻合前降支。

1.4 生化指標(biāo)測定 采用免疫抑制法測定血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)活性(上海鴻泰生物工程有限公司),采用硫代巴比妥酸比色法及酶聯(lián)免疫法測定血漿MDA(上海潔美基因醫(yī)藥科技有限公司)和肌鈣蛋白I(cTnI)的濃度(上海鴻泰生物工程有限公司)。采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD(天津市翔天科技有限公司)的活性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組患者手術(shù)間均無意外情況發(fā)生,術(shù)后安返重癥監(jiān)護(hù)室,并痊愈出院。與B組比較,A組患者圍術(shù)期使用大劑量多巴胺例數(shù)顯著減少(P＜0.05)。術(shù)后1周A組患者 LVEF顯著高于B組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 手術(shù)時間min吻合血管時間min搭橋數(shù)目支ICU機(jī)械通氣h ICU停留h術(shù)后1周LVEF(%)術(shù)中胰島素追加量(U)房顫例心肌梗死例多巴胺≥5 μ g/(kg?min)例A 組 213.57±31.56 43.23±7.34 3.39±0.43 7.32±0.75 48.58±3.27 63.23±5.741) 0.40±1.272) 3 0 31)B組 219.87±43.23 41.92±6.47 3.16±0.37 8.69±1.03 52.29±4.38 54.71±8.35 5.30±2.73 6 2 16與B組比較,1)P＜0.05,2)P＜0.01

2.2 兩組圍術(shù)期血漿cTnI、CK-MB比較 與 T0比較,兩組患者T1～T6時血漿CK-MB及cTnI活性均升高(P＜0.05或P＜0.01);與B組比較,A組 T1～T6血漿CK-MB及cTnI活性均降低(P＜0.05或P＜0.01)。詳見表 2。

表2 兩組患者圍術(shù)期血漿cTnI、CK-MB比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期血漿cTnI、CK-MB比較(±s)

組別 cTnI(ng/mL) CK-MB(U/L)A組 T0 0.017±0.005 21.3±5.1 T1 0.031±0.0041)3) 32.5±7.31)3)T2 0.037±0.0141)3) 44.6±8.21)3)T3 0.046±0.0071)4) 92.7±10.71)4)T4 0.043±0.0351)4) 85.3±14.52)4)T5 0.039±0.0242)4) 69.6±11.32)4)T6 0.029±0.0311)3) 41.3±9.61)3)B組 T0 0.018±0.007 20.6±5.6 T1 0.049±0.0064) 45.2±6.53)T2 0.058±0.0254) 71.5±11.33)T3 0.067±0.0244) 129.9±16.33)T4 0.075±0.0164) 157.2±21.74)T5 0.093±0.0324) 103.8±15.94)T6 0.047±0.0233) 75.7±10.84)與B組比較,1)P＜0.05,2)P＜0.01;與 T0時比較,3)P＜0.05,4)P＜0.01

2.3 兩組患者圍術(shù)期血漿SOD、MDA濃度及BIS值比較 與T0時比較,兩組患者 T1、T2時血漿MDA濃度升高,SOD活性降低(P＜0.05或P＜0.01),與 B組比較,A 組 T1、T2時血漿MDA濃度降低,SOD活性升高(P＜0.05或P＜0.01);詳見表3。

表3 兩組圍術(shù)期血漿SOD、MDA濃度及BIS值比較(±s)

表3 兩組圍術(shù)期血漿SOD、MDA濃度及BIS值比較(±s)

組別 SOD(U/mL) M DA(nmol/mL) BIS A組 T0 159±20 3.55±0.23 59.2±6.3 T1 139±211)2) 6.35±0.211)3) 54.7±4.1 T2 101±171)3) 8.76±1.231)3) 67.8±7.8 B組 T0 156±17 3.64±0.19 57.6±8.5 T1 106±232) 11.46±0.173) 52.5±5.9 T2 74±213) 12.26±1.353) 71.2±6.3與B組比較,1)P＜0.01;與 T0時比較,2)P＜0.05,3)P＜0.01

3 討 論

缺血預(yù)適應(yīng)產(chǎn)生的心肌保護(hù)作用呈現(xiàn)兩個時段,分別在預(yù)處理后2 h～3 h(早期效應(yīng))和預(yù)處理后24 h～96 h(延遲效應(yīng))[5,6]。在體外循環(huán)下心血管手術(shù)中以左卡尼汀加入停跳液中[7],起到了很好的心肌保護(hù)作用,可能與其促進(jìn)脂類代謝,降低心肌細(xì)胞內(nèi)脂酰-A及其他有害物質(zhì)的堆積,抑制氧自由基生成有關(guān)。左卡尼汀可以明顯降低常規(guī)處理下老年糖尿病患者的血糖和血脂,可能與其促進(jìn)脂肪燃燒氧化,產(chǎn)生ATP,降低糖原轉(zhuǎn)化為血糖的速度有關(guān),左卡尼丁能夠改善心血管手術(shù)中糖尿病患者的血管內(nèi)皮功能及降低其心肌的缺血再灌注損傷[8]。

糖尿病群體中冠心病的發(fā)病率增加,與非糖尿病人群相比其發(fā)生心肌梗死及心衰的比例也明顯增加,同時糖尿病是預(yù)測非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的獨(dú)立危險因素。心肌缺血再灌注時,心肌酶釋放增加,進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致血漿CK-M B活性明顯升高,可間接反映心肌損傷的程度,cTnI為心肌組織所特有,心肌組織缺血或損傷時,可迅速釋放入血,其反映心肌損傷的敏感性和特異性較CK-MB高。本試驗選擇cTnI和CK-MB作為缺血-再灌注對心肌損傷的指標(biāo),提示腺苷預(yù)處理聯(lián)合左卡尼汀使缺血-再灌注對A組的損傷明顯小于B組。A組血漿MDA濃度降低,SOD活性升高,左卡尼汀圍術(shù)期的應(yīng)用可能有清除氧自由基同時促進(jìn)2型糖尿病患者心肌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)代謝改善線粒體功能,提高線粒體膜上K-ATP通道敏感性的作用。

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[3]楊靜,李立環(huán).腺苷預(yù)處理減輕非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者心肌損傷的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(33):2313-2315.

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