中藥聯(lián)合文拉法辛治療難治性抑郁癥療效觀察

林躍泉

臨床上將經(jīng)兩種或兩種以上不同作用機(jī)制藥物足量、足療程治療無效的抑郁癥稱為難治性抑郁癥[1](treat ment-resistant depression,TRD)。目前主要采用西醫(yī)藥物治療,但西醫(yī)藥物治療副反應(yīng)大、價(jià)格高、病人依從性較差,因此通過中醫(yī)(藥)治療抑郁癥是研究方向,且取得了較好的臨床療效[2,3]。本研究依據(jù)中醫(yī)辨證施治的觀點(diǎn)以及中藥減毒增效的原理,采用中藥聯(lián)合文拉法辛治療T RD,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月—2009年6月我院就診的病人,入組標(biāo)準(zhǔn):符合CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)兩種或兩種以上不同作用機(jī)制藥物足量治療6周后,抑郁癥狀無明顯好轉(zhuǎn)[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)減分率≤50%];年齡18歲～60歲;知情同意,依從性好。排除嚴(yán)重軀體疾病、高血壓、妊娠或哺乳期婦女、藥物或酒精依賴者。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《情感性(心境)障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》[4]。共入選82例,隨機(jī)分為研究組(41例)和對(duì)照組(41例)。兩組病人年齡、病程、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 入組病人停用抗抑郁藥7 d。研究組給予中藥聯(lián)合文拉法辛治療,對(duì)照組給予文拉法辛治療。兩組文拉法辛起始劑量50 mg/d,根據(jù)病人的具體情況逐漸增加,研究組最大劑量150 mg/d,對(duì)照組最大劑量300 mg/d。中醫(yī)辨證治療依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料[5,6]分為 ①肝郁氣滯證:情緒抑郁,胸悶肋痛,腹脹噯氣,煩躁,善嘆息,脈弦。方用:炙甘草、炙枳實(shí)、柴胡、白芍藥各3 g粉碎為末,白開水調(diào)服,每日1劑,分3次服下。②肝郁脾虛證:情緒抑郁,表情沮喪,納差,形體消瘦,面色萎黃,脈弦細(xì)。方用:當(dāng)歸、白術(shù),茯苓、甘草、白芍、柴胡各6 g,梔子、牡丹皮各3 g,每日 1劑,水煎服。③肝郁痰阻證:情緒抑郁、表情沮喪、泛吐痰涎,咽有梗阻感,舌苔膩,脈弦滑。方用:半夏、厚樸各10 g,茯苓、生姜各 15 g。每日1劑,水煎服。④心脾兩虛證:情緒抑郁,心悸、健忘,少寐多夢(mèng),納差,面色萎黃,脈沉細(xì)。方用:炙甘草10 g,小麥 30 g,大棗 5枚,酸棗仁 15 g,遠(yuǎn)志、香附、柴胡、郁金、香櫞皮各10 g。每日1劑,水煎服。⑤肝腎陰虛證:情緒抑郁,五心煩熱,盜汗,腰膝酸軟,兩目干澀,脈細(xì)數(shù)。方用:熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、酸棗仁、當(dāng)歸各10 g,牡丹皮、梔子各6 g。水煎服,每日1劑。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 在治療前及治療第2周、第4周、第8周進(jìn)行HAMD量表評(píng)分,以HAMD量表評(píng)定減分率評(píng)定療效,≥7 5%為痊愈,50%～74%為顯著進(jìn)步,25%～49%為進(jìn)步,＜25%為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組完成治療情況 研究組完成整個(gè)研究者34例,4例因文拉法辛不良反應(yīng)而換藥;3例因達(dá)到“顯著進(jìn)步”而退出研究。對(duì)照組完成整個(gè)研究者30例,5例因文拉法辛不良反應(yīng)而換藥;4例因達(dá)到“顯著進(jìn)步”而退出研究;2例因經(jīng)濟(jì)困難出院治療。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組治愈9例,顯著進(jìn)步11例,進(jìn)步8例,無效6例,總有效率82.35%。對(duì)照組治愈5例,顯著進(jìn)步7例,進(jìn)步6例,無效12例,有效率 60.00%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.94,P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較(見表1)

表1 兩組治療前后HAM D評(píng)分比較(±s) 分

表1 兩組治療前后HAM D評(píng)分比較(±s) 分

組別 n 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周研究組 34 23.16±6.89 19.21±3.21 16.42±5.31 14.31±2.18對(duì)照組 30 26.41±6.17 22.13±6.89 19.54±2.17 16.52±3.36 t值 1.98 2.21 3.00 3.16 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 不同時(shí)間,研究組不良反應(yīng)均比對(duì)照組輕。研究組最常見的不良反應(yīng)依次為腹瀉、食欲減退、失眠、頭昏等,對(duì)照組最常見的不良反應(yīng)依次為惡心、食欲減退、視力模糊、便秘等。研究組有4例,對(duì)照組有5例因不能耐受文拉法辛不良反應(yīng)而換藥(χ2=0.12,P＞0.05)。第8周末血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查,組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同時(shí)間兩組用不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分詳見表2。

表2 兩組不同時(shí)間TESS評(píng)分比較(±s) 分

表2 兩組不同時(shí)間TESS評(píng)分比較(±s) 分

組別 n 治療后2周 治療后4周 治療后8周研究組 34 2.23±1.45 2.73±2.14 3.12±1.20對(duì)照組 30 3.23±2.17 3.76±1.83 3.75±0.87 t值 2.19 2.05 2.38 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

抑郁癥是臨床常見的一種疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥與腦內(nèi)各種遞質(zhì),包括去甲腎上腺素(NE)、單胺氧化酶、5-羥色胺(5-HT)等的水平失衡有關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇。其發(fā)生多因郁怒、思慮、悲哀、憂愁七情所傷,導(dǎo)致肝失疏泄、脾失運(yùn)化、心神失常、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)而成。初病因氣滯而挾濕痰、食積、熱郁者,多屬實(shí)證;久病由氣及血,由實(shí)轉(zhuǎn)虛,如久郁傷神、心脾俱虧、陰虛火旺等均屬虛證。從中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)同一種病癥的不同表述來看,西醫(yī)注重對(duì)生物受體的單一作用,中藥更注重對(duì)人體機(jī)能的整體調(diào)節(jié)作用;西醫(yī)更多從微觀看問題,中醫(yī)從整體看問題;西醫(yī)著眼于“病”,中醫(yī)著眼于“人”。中醫(yī)的精華是辨證施治,治病求本,標(biāo)本兼治。從現(xiàn)代系統(tǒng)學(xué)的觀點(diǎn)看中醫(yī)的陰陽(yáng)五行理論,它是系統(tǒng)的一種方法,是運(yùn)用系統(tǒng)學(xué)原理治病的科學(xué)[7]。

文拉法辛是NE和5-HT再攝取雙重抑制劑,適用于重癥抑郁癥[8],也是治療難治性抑郁癥的代表藥。但在接受文拉法辛治療的病人中,惡心嘔吐、視力模糊、心動(dòng)過速的發(fā)生率分別為61.39%、33.33%、23.66%[9],另外價(jià)格較高,病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,這在一定程度上影響了病人的生活質(zhì)量和治療的依從性。近幾年來,研究人員已證實(shí)數(shù)十味中藥如柴胡、巴戟天、檳榔、黃芪、積雪草等具有抗抑郁成分,研究證實(shí)柴胡含有總皂苷及柴胡總苷元,它們對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用。五味子中的五味子醇甲可提高大鼠大腦紋狀體和下丘腦中多巴胺含量[10]。此外,甘麥大棗湯、半夏厚樸湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散等經(jīng)典方劑在臨床應(yīng)用中都顯示出了良好的抗抑郁效果。

本資料中對(duì)難治性抑郁癥的中藥治療方案是根據(jù)病人的辨證分型而確定,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的思路。方中丹參、川芎、當(dāng)歸、白芍具有擴(kuò)張腦血管、改善腦血流、促進(jìn)大腦功能恢復(fù)、鎮(zhèn)靜安眠的作用,以改善抑郁癥病人腦部的供血不足。茯苓能夠改善心、腦血管的微循環(huán),提高代謝能力。中藥聯(lián)合文拉法辛體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治,標(biāo)本兼治的精髓,又充分發(fā)揮了文拉法辛快速作用于體內(nèi)特異靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì),兩者結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),在提高療效的同時(shí)減輕了不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,中藥聯(lián)合文拉法辛治療難治性抑郁癥的有效率高于單用文拉法辛,起效時(shí)間提前,不良反應(yīng)少。

[1]Michacl E.What role do atypical antipsychotic drug have in treatmen-resistant depression[J].Chin Psychiatry,2000,63(2):95-103.

[2]阮鵬,阮浩然.貫葉連翹與中醫(yī)辨證治療抑郁癥臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(10):24-25.

[3]洗慧,唐啟盛,趙晶.疏肝健脾法治療肝郁脾虛型抑郁癥的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(12):856-859.

[4]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病委員會(huì).情感性(心境)障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[S].1991:1-5.

[5]郝衛(wèi)平,李玉霞.抑郁癥的中醫(yī)治療[J].臨床心身疾病雜志,2008,14(2):174-175.

[6]胡隨瑜.抑郁癥中醫(yī)辨證分型研究與思考[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(3):199-200.

[7]熊新英,王國(guó)相.抑郁癥的整體治療[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2007,28(7):66-67.

[8]Gutierrez MA,Stimmel GL,Aiso JY.Venlafaxine:A 2003 update[J].Clin Ther,2003,25:2138-2154.

[9]陽(yáng)中明,蔡昌群.文拉法辛治療抑郁癥Meta分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(4):247-249.

[10]沈映君.中藥藥理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997:34;111;184.