針吸活檢對(duì)肺癌伴肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

張嵩 伊洪莉 姜淑娟 李元堂 王永康

支氣管鏡檢查是診斷肺癌的重要手段之一，大多數(shù)肺內(nèi)占位性病變可通過(guò)常規(guī)氣管鏡下活檢或刷檢獲得標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查而明確診斷。但對(duì)于官腔內(nèi)無(wú)明顯新生物的肺內(nèi)占位性病變以及僅表現(xiàn)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，常規(guī)活檢和刷檢難以確診。經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）和經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided TBNA, EBUS-TBNA）是支氣管鏡的輔助檢查方法。2005年1月-2010年3月，我科對(duì)250例CT檢查疑似肺癌且肺門縱隔淋巴結(jié)腫大患者行TBNA檢查，并根據(jù)實(shí)際情況行活檢或刷檢。另對(duì)15例患者行EBUS-TBNA檢查，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2005年1月-2010年3月于山東省立醫(yī)院就診的疑似肺癌患者250例，其中縱隔淋巴結(jié)腫大225例，縱隔淋巴結(jié)腫大伴單側(cè)或雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大25例，男176例，女74例；年齡15歲-84歲，中位年齡47歲。另有15例患者行EBUS-TBNA，男11例，女4例；年齡38歲-64歲，中位年齡42歲。所有患者術(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、乙肝五項(xiàng)均未發(fā)現(xiàn)異常。均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TBNA 250例經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、常規(guī)支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變或經(jīng)皮肺活檢等檢查未獲得明確診斷，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺門或縱隔有腫大淋巴結(jié)患者行TBNA檢查。根據(jù)胸部薄層強(qiáng)化CT掃描結(jié)果，按照WANG氏定位法[1]確定穿刺部位、角度和深度。纖支鏡經(jīng)鼻孔進(jìn)入氣管隆突，觀察腔內(nèi)有無(wú)可視性病變。穿刺針將沿氣管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道，調(diào)整氣管鏡，將穿刺針固定于穿刺部位，使其與氣管壁接近90°角，用力將穿刺針刺入預(yù)定位置軟骨環(huán)間的氣管粘膜，采用推進(jìn)法結(jié)合猛刺法、咳嗽法穿透氣管壁刺入縱隔淋巴結(jié)，鏡下看到穿刺針完全刺入氣管壁內(nèi)（刺入深度1.0 cm -1.5 cm）時(shí)拔出針芯將60 mL注射器連接在穿刺針尾端，抽吸至40 mL容積并持續(xù)30 s-40 s維持負(fù)壓，同時(shí)，操作者在穿刺針不脫出氣道粘膜的情況下，從不同方向來(lái)回抽動(dòng)穿刺針以增加獲取標(biāo)本的機(jī)率。解除負(fù)壓，拔除穿刺針，將穿刺物直接涂片，迅速送細(xì)胞學(xué)檢查。所有患者于TBNA后常規(guī)刷檢或活檢。

1.2.2 EBUS-TBNA 15例患者經(jīng)口插入內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡探頭固定于穿刺部位，開(kāi)啟超聲檢查，確定穿刺病灶及穿刺距離。開(kāi)啟多普勒血流檢查，再次確定穿刺部位。開(kāi)啟超聲內(nèi)鏡，充盈水囊，以水囊緊貼穿刺部位，進(jìn)行穿刺。余同TBNA。

1.2.3 TBNA和EBUS-TBNA結(jié)果判斷 細(xì)胞學(xué)涂片中如可見(jiàn)多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，認(rèn)為穿刺成功；涂片中如淋巴細(xì)胞較少且見(jiàn)大量纖毛柱狀細(xì)胞則認(rèn)為穿刺失敗。細(xì)胞學(xué)涂片中見(jiàn)到明確的惡性腫瘤細(xì)胞，即使不能區(qū)別類型或分化程度，均認(rèn)為TBNA或EBUS-TBNA結(jié)果陽(yáng)性；細(xì)胞學(xué)涂片中如僅見(jiàn)淋巴細(xì)胞，認(rèn)為TBNA或EBUS-TBNA結(jié)果陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 氣管鏡檢查結(jié)果 263例患者（2例患者先后行TBNA和EBUS-TBNA）纖維支氣管鏡下均未見(jiàn)明顯新生物，122例常規(guī)氣管鏡檢查正常，98例局部支氣管粘膜充血、增厚、粗糙、糜爛或有小結(jié)節(jié)樣改變，43例管腔呈外壓型改變。

2.2 臨床診斷結(jié)果 250例患者共有210例最終確診為肺癌。各種取材方法的陽(yáng)性率情況見(jiàn)表1。共有180例患者經(jīng)氣管鏡檢查獲得明確診斷，其余30例確診患者2例由EBUS-TBNA確診，2例由縱隔鏡確診，1例患者有淺表淋巴結(jié)腫大，穿刺活檢證實(shí)為肺癌，25例由外科手術(shù)明確。

2.3 TBNA并活檢、刷檢結(jié)果 174例患者TBNA檢查為陽(yáng)性，其中男132例，女42例。非小細(xì)胞肺癌68例，小細(xì)胞肺癌46例，另有60例查到癌細(xì)胞但未明確分型。TBNA的陽(yáng)性率為82.86%（174/210）。TBNA細(xì)胞學(xué)診斷見(jiàn)圖1。有62例患者刷檢陽(yáng)性，其中非小細(xì)胞肺癌36例，小細(xì)胞肺癌26例，有6例患者刷檢陽(yáng)性而TBNA檢查陰性。6例患者均為男性，非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌各3例。常規(guī)刷檢的陽(yáng)性率為51.24%（62/121）。由于250例患者均無(wú)明顯腔內(nèi)占位性病變，僅45例（45.45%）獲得組織病理學(xué)診斷，其中小細(xì)胞肺癌16例，鱗癌12例，腺癌7例，上皮內(nèi)腫瘤1例（TBNA檢查陽(yáng)性），涎腺型腫瘤（TBNA檢查示非小細(xì)胞肺癌）1例，病理類型不明確者8例。TBNA對(duì)肺癌的診斷率明顯高于刷檢和活檢。

2.4 不同部位淋巴結(jié)TBNA檢查結(jié)果 由表2可知，前隆突淋巴結(jié)、右氣管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)和隆突遠(yuǎn)端淋巴結(jié)穿刺獲得陽(yáng)性診斷較多。TBNA對(duì)外壓性病變有較高的診斷率，達(dá)74.42%（32/43），如合并淋巴結(jié)腫大可進(jìn)一步提高診斷率。

表 1 210例肺癌患者經(jīng)氣管鏡不同取材方法診斷情況Tab 1 The diagnosis results of different methods in 210 lung cancer patients

圖 1 肺癌細(xì)胞學(xué)診斷。A：鱗癌；B：腺癌；C：小細(xì)胞癌。Fig 1 Cytopathology diagnosis of lung cancer. A: squamous cell carcinoma; B: adenocarcinoma; C: small cell lung carcinoma.

表 2 不同的穿刺部位淋巴結(jié)TBNA檢查的情況Tab 2 The diagnosis results of different puncture site by TBNA

2.5 EBUS-TBNA 15例患者有12例最終確診為肺癌。其中11例EBUS-TBNA陽(yáng)性，陽(yáng)性率為91.67%，另1例EBUSTBNA細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)較多壞死組織，未查到癌細(xì)胞，另行TBNA檢查證實(shí)為小細(xì)胞肺癌。

2.6 并發(fā)癥 部分TBNA和EBUS-TBNA穿刺部位少量出血，給予生理鹽水沖洗，無(wú)需應(yīng)用止血藥或其他特別處理，所有患者均未出現(xiàn)大出血、縱隔氣腫、縱隔感染等不良反應(yīng)?；颊呔芎芎媚褪懿僮?。

3 討論

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，位居癌癥死亡的首位[2]。支氣管鏡檢查是早期肺癌特別是中心型肺癌確診的最主要手段，提高支氣管鏡對(duì)肺癌的病理確診率是非常重要的。經(jīng)支氣管鏡活檢可明確組織病理學(xué)診斷，但對(duì)于外壓性病變或無(wú)氣管內(nèi)占位的患者診斷陽(yáng)性率較低。刷檢由于接觸病灶面積大，易接觸新鮮創(chuàng)面，受病變表面出血影響較小，且可進(jìn)入細(xì)小支氣管，較易找到癌細(xì)胞，故本組細(xì)胞病理學(xué)診斷陽(yáng)性率略高于活檢。支氣管鏡下主要表現(xiàn)為外壓性改變的肺癌患者通過(guò)常規(guī)的活檢、刷檢難以確診，而單純縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大以及胸膜小結(jié)節(jié)病變更是常規(guī)支氣管鏡檢查的盲區(qū)。對(duì)于肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大患者的診斷和肺癌分期，縱隔鏡是“金標(biāo)準(zhǔn)”[3,4]。但縱隔鏡因?yàn)閯?chuàng)傷大、費(fèi)用高、檢查范圍相對(duì)較小且需要全身麻醉或局麻下進(jìn)行檢查，不易被患者及家屬所接受，難以作為常規(guī)的方法和手段在臨床開(kāi)展。

與縱隔鏡相比，TBNA能突破氣道限制，可通過(guò)穿刺針通過(guò)支氣管鏡進(jìn)入氣道內(nèi)穿透氣管壁對(duì)腔外病變（腫塊、淋巴結(jié)等）進(jìn)行穿刺抽吸獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，減少了患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能大大提高診斷率，同時(shí)對(duì)表現(xiàn)為粘膜下病變、肺周圍結(jié)節(jié)和腫塊的支氣管內(nèi)病變也可較方便取材[5]。本組210例肺癌患者中有174例由TBNA確診，陽(yáng)性率為82.86%。TBNA和活檢、刷檢結(jié)合可進(jìn)一步提高診斷率（85.71%）。TBNA縱隔檢查不僅豐富和延伸了纖支鏡的應(yīng)用范圍，而且可以明確診斷，使肺癌得分期更準(zhǔn)確，對(duì)進(jìn)一步的治療具有指導(dǎo)作用。我們的結(jié)果顯示前隆突淋巴結(jié)、右氣管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)和隆突遠(yuǎn)端淋巴結(jié)穿刺獲得陽(yáng)性結(jié)果較多。上述部位穿刺較容易定位，穿刺較容易且可反復(fù)操作，也是腫瘤較易轉(zhuǎn)移部位。該部位出血少，對(duì)穿刺后的活檢刷檢影響也較少。

TBNA具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較多，但因其屬于“盲穿”，陽(yáng)性率取決于操作者的熟練程度、淋巴結(jié)的大小和位置、細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)等因素，波動(dòng)較大（20%-89%）[6,7]。EBUS-TBNA是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新技術(shù)之一，由于具有實(shí)時(shí)超聲圖像顯示的功能，與傳統(tǒng)的TBNA相比，穿刺定位更加精確，顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確性及安全性。EBUS-TBNA可顯示淋巴結(jié)及病變的血供情況，也可顯示周圍血管結(jié)構(gòu)，使操作更加安全。我科開(kāi)展EBUS-TBNA時(shí)間較短，樣本例數(shù)較少，其中2例TBNA陰性患者經(jīng)EBUS-TBNA確診，但也有1例EBUS-TBNA陰性患者經(jīng)TBNA檢查確診，TBNA操作靈活，EBUS-TBNA定位準(zhǔn)確，二者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步增加診斷的陽(yáng)性率。EBUS-TBNA可獲得組織病理學(xué)診斷，避免了采用縱隔鏡等外科手段來(lái)明確術(shù)前分期[8]。Yasufuku等[9]對(duì)102例擬手術(shù)的肺癌患者分別行CT、PET-CT和EBUS-TBNA以評(píng)估分期。結(jié)果CT、PET-CT和EBUSTBNA在診斷縱隔和肺門淋巴結(jié)的敏感性分別為76.9%、80.0%和92.3%，特異性分別為55.3%、70.1%和100%，而診斷準(zhǔn)確率分別為60.8%、72.5%和98.0%。另外，縱隔鏡檢查僅能獲得右氣管旁和隆突前腫大淋巴結(jié)標(biāo)本，對(duì)隆突下、后和左氣管旁腫大淋巴結(jié)無(wú)法進(jìn)行檢測(cè)。TBNA和EBUS-TBNA可減少甚至代替縱隔鏡、開(kāi)胸等方法在肺部、縱隔疾病的應(yīng)用，并且可對(duì)縱隔內(nèi)直徑＜1 cm的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺檢查，且無(wú)明顯并發(fā)癥。

TBNA和EBUS-TBNA是一種安全有效的方法，在縱隔及肺部占位性病變的診斷和治療中具有重要的價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。