注射低分子肝素鈉致皮下瘀斑的防治

馬園園，李莎莎，董瑞馨，王麗娜

抗凝藥物低分子肝素鈉與普通肝素相比，具有生物利用度高，抗凝作用好，半衰期長、不良反應小，無需實驗室檢測等優(yōu)點[1]，因此被廣泛用于心血管疾病的臨床治療，且療效顯著。但使用本品后，注射局部常常出現(xiàn)皮下出血，皮膚瘀斑，甚至出現(xiàn)皮下硬結(jié)，患者常感到局部疼痛、不適，易產(chǎn)生焦慮抑郁。因此，在臨床護理工作中，預防和治療因注射藥物導致的皮膚損傷是護理工作中的一項重要內(nèi)容，也是護理工作質(zhì)量的一項重要評價指標。本文通過采用不同的止血方法，觀察患者皮下注射低分子肝素鈉后皮下出血的情況，并應用安普貼對出現(xiàn)皮下瘀斑的患者進行補救治療和護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-09～2009-12入住并確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行低分子肝素鈉注射患者70例。其中男 47 例，女 23 例；年齡 47～84 歲，平均（62±5.43）歲。 納入標準：①確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者70例，其中包含行冠狀動脈造影術(shù)+PTCA支架術(shù)的患者33例；②入院后常規(guī)檢查血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶凝固時間，均在正常范圍；③所有患者除常規(guī)治療外，均使用低分子肝素鈉腹部皮下注射。排除標準：排除出血性疾病、過敏性疾病，及在注射低分子肝素鈉前腹部臍周有炎癥、瘢痕發(fā)生的患者。

1.2 止血方法 皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml（低分子肝素鈉由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，每支0.4 ml∶5000 IU)2次/d，共7 d。每例患者注射14次，70例患者共皮下注射低分子肝素鈉980次。其中每例患者采用自身對照法，均左右交替使用提捏法和常規(guī)法。注射部位選擇腹壁皮下注射，注射位置在臍上下 5～10 cm的范圍內(nèi)（除臍周1 cm），左右交替，2次注射間距2 cm以上。

1.2.1 常規(guī)按壓止血法 將0.4 ml低分子肝素鈉抽入1 cm一次性注射器，排盡注射器內(nèi)空氣，左手繃緊注射部位皮膚，右手持注射器垂直進針，進針深度為針頭的1/2～2/3。注射完畢迅速拔針，用干棉簽按壓針眼處10 min。

1.2.2 提捏止血法 使用1 cm一次性注射器，抽吸完藥液后再吸入0.07 ml空氣。注射前，將空氣彈至藥液上方，勿使藥液滴出針頭斜面。然后注射者左手拇指、食指將患者腹壁皮膚提起捏成一凸起皺褶，右手垂直進針，進針深度為針頭的1/2～2/3。注射過程中，左手始終保持這一皮膚皺褶，回抽無回血后緩慢推入藥液、拔針，繼續(xù)保持皮膚皺褶2 min。

1.3 納入治療

1.3.1納入治療對象 皮下注射低分子肝素鈉24 h后觀察注射局部皮下出血的例數(shù)和皮下瘀斑的直徑。瘀斑直徑分為＜0.5 cm、0.5 cm～、1 cm～和＞2 cm四個等級。選擇出現(xiàn)皮下瘀斑直徑超過2 cm以上的患者其中包括出現(xiàn)皮下硬結(jié)者，共52例次。對照組26例次，試驗組26例次。

1.3.2 納入治療的方法 試驗組按常規(guī)消毒皮膚后皮下瘀斑和硬結(jié)處貼安普貼，大小以超出瘀斑和硬結(jié)周圍3 cm為宜（安普貼由法國優(yōu)格公司生產(chǎn)：規(guī)格10 cm×10 cm和15 cm×15 cm)，一般換貼膜1次/3～5 d。操作方法：將安普貼背面的保護膜揭除，手指不能接觸粘貼面，先從敷料中心開始，然后向四周撫平，中間不留空氣，稍用力按壓敷料邊緣，使敷料周邊與皮膚緊密粘貼。使用過程中，若有少許卷邊，可將卷邊剪掉繼續(xù)使用。對照組患者瘀斑處給予皮膚注輸消毒液噴灑消毒，2次/d，10 d后對2組受試者皮下瘀斑和硬結(jié)進行療效觀察。

1.3.3 觀察指標與評價標準 觀察并記錄兩組患者治療的總有效率。治愈：患者瘀斑及皮下硬結(jié)消失，皮膚光滑有彈性。好轉(zhuǎn)：患者皮下瘀斑及硬結(jié)明顯縮小。無效：皮下瘀斑及硬結(jié)面積無明顯變化?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，采用百分比及秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析。

表 1 70例患者皮下注射低分子肝素鈉后兩種不同止血方法的效果

表 2 兩組患者皮下出血的治療結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 患者皮下注射低分子肝素鈉后兩種不同止血方法的效果比較 注射低分子肝素鈉后，采用兩種止血方法比較發(fā)現(xiàn)，常規(guī)止血法出現(xiàn)＞2 cm皮下瘀斑者40例，包括皮下硬結(jié)者14例。提捏止血法出現(xiàn)＞2 cm皮下瘀斑者12例，無皮下硬結(jié)的發(fā)生。兩種止血方法的效果有統(tǒng)計學差異（P＜0.01)。見表1。

2.2 納入治療效果的比較 試驗組總有效率明顯高于對照組，試驗組皮下出血的治愈時間明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 預防注射低分子肝素鈉致瘀斑提捏止血法好于常規(guī)按壓止血法 藥效學研究表明低分子肝素鈉具有抗Xa活性，可抑制體內(nèi)、外血栓和動、靜脈血栓的形成[2]。皮下注射低分子肝素鈉可迅速并完全被吸收，皮下注射3 h，血藥濃度達高峰，其半衰期為3.5 h。皮下注射低分子肝素鈉生物利用度接近100%，但是仍有皮下出血的發(fā)生[2]。有研究表明注射過程和吸收過程均可破壞毛細血管壁，引起毛細血管壁破裂出血，或者與自身抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用有關(guān)[2]。從表1可知，與常規(guī)按壓止血法相比，應用提捏止血法在減少局部瘀斑及硬結(jié)的發(fā)生等效果上更加顯著。這可能與提捏止血法的注射原理、注射方法及按壓時間等有關(guān)。

3.1.1 提捏止血法的注射原理 注射過程中左手始終捏緊皮膚成一凸起皺褶，一方面可以對損傷的小血管起直接按壓的作用，另一方面可有效的防止藥物延注射孔道流出，避免局部藥物濃度過高，從而達到減少了皮下出血的目的。另外，將局部皮膚捏起90°，使捏起部位皮下間隙拉大，有利于藥物的擴散和吸收[3]。有研究表明，注射時捏起局部皮膚，能始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少對局部組織的損傷[4]。

3.1.2 注射前后避免針頭處藥物殘留 根據(jù)一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘余量為0.07～0.08 ml的原理[5]，抽吸藥液后再吸入0.07 ml空氣并將其彈至藥液頂部。注射后，少量空氣進入針頭腔內(nèi)，起到封堵藥液外流的作用，不但可使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時殘余藥液對組織的刺激。另外，注射前，針頭斜面處用無菌棉簽擦拭干凈，保持無藥液沾染，避免針頭損傷表皮毛細血管而引起局部瘀斑形成。

3.1.3 拔針后無需按壓 有資料表明按壓力度越大，越易引起皮下出血。按壓時間越長，瘀斑直徑越大[6]。經(jīng)臨床觀察，拔針后用棉簽壓迫，可增加藥物對注射局部的刺激，引起毛細血管破裂導致局部瘀斑的形成。故拔針后無需按壓，以免造成局部血管破裂導致出血。

3.2 安普貼對注射低分子肝素鈉后所致皮下瘀斑的治療效果 安普貼可以明顯改善注射低分子肝素鈉后所致的皮下瘀斑情況，這可能與安普貼的治療原理及優(yōu)點有關(guān)。安普貼是一種無菌粘性敷料，由水膠微粒附著在背襯上組成[7]。安普貼內(nèi)含的凝膠成分能加速局部皮膚的血液循環(huán)，促進皮下瘀斑的擴散和吸收。其次，安普貼可縮短皮下瘀血消散的時間，緩解皮膚表面張力。另外，安普貼是一種半透明敷料，不必揭去可隨時觀察皮下瘀血的情況，操作簡單、方便。而且它的背襯具有防水的特性，可以避免水和細菌的侵入，降低了感染的發(fā)生率。因此，臨床中使用安普貼治療注射低分子肝素鈉后導致的皮下瘀斑，即縮短了瘀斑消散的時間，減少了護士的工作量又不影響患者的日常生活，值得臨床使用。但在臨床使用安普貼時，應注意如下事項：使用安普貼時，最好超出切口外緣2～3 cm，安普貼與皮膚緊密粘帖，避免中間留有空氣；觀察瘀斑的情況時，可直接觀察，不必揭開敷料，以免造成提前更換敷料；如敷料邊緣有膠狀物質(zhì)溢出，說明敷料需要更換；去除安普貼后，皮膚外緣有少量凝膠，可用生理鹽水清洗。

筆者通過實踐研究發(fā)現(xiàn)，注射器內(nèi)吸入少量空氣及掌握提捏止血法等可有效的減少皮下出血的發(fā)生，但是通過臨床資料顯示，仍有少量的患者局部出現(xiàn)皮下瘀斑。至此，臨床中可以通過瘀斑處貼敷安普貼進行補救治療，可有效的促進瘀斑的消散，減輕患者的思想負擔，從而提高護理工作質(zhì)量。

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