外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析

陳慧嫻，李偉珍，張路玲，李麗霞

（廣東省茂名市廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，廣東茂名 525011）

圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的合理使用，對(duì)預(yù)防手術(shù)切口感染、增加手術(shù)安全性、預(yù)防術(shù)后醫(yī)院感染和減少產(chǎn)生耐藥菌、提高治愈率有著積極的作用。為了解外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況，對(duì)本院2009年 1～12月436份手術(shù)病歷進(jìn)行調(diào)查分析，為規(guī)范臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查本院外科2009年1～12月所有住院手術(shù)患者病歷，剔除術(shù)前已存在感染癥狀、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞 >10.0×109/L、體溫不正常者或術(shù)前 1周內(nèi)使用抗菌藥物者，共收集符合要求病歷436份。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法。調(diào)查前設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查表包括患者基本資料和用藥情況兩大部分。患者資料包括病歷號(hào)，科別，入院、出院時(shí)間，年齡，性別，病史及既往史，記錄移植，腫瘤，糖尿病，營養(yǎng)不良，體格檢查、生化檢查；記錄診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)類型，手術(shù)開始時(shí)間，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，切口愈合情況。用藥情況包括：抗菌藥物名稱、劑型及給藥途徑、規(guī)格、用法、用量，用藥起、止日期，藥敏試驗(yàn)結(jié)果，與預(yù)防用藥有關(guān)的不良反應(yīng)記錄。采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[1]、藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)[2]，結(jié)合目前我院的實(shí)際情況制定圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口類別及愈合情況

436 例圍術(shù)期患者，Ⅰ類切口 261例（59.86%），Ⅱ類切口 140例（32.11%），Ⅲ類切口35例（8.03%）。各類切口甲級(jí)愈合 396例（90.83%），乙級(jí)愈合 31例（7.11%），丙級(jí)愈合9 例（2.06%）。

2.2 預(yù)防使用抗菌藥物的品種及頻度

436 例患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物涉及抗菌藥物5大類17個(gè)品種。主要品種為青霉素類（3種）、頭孢菌素類（9 種）、喹諾酮類（2 種）、氨基苷類（1 種）、硝基咪唑類（2 種）。其中使用最多的是頭孢菌素類，使用頻次為343例次（78.67%），使用最多的品種為頭孢呋辛，其次為頭孢替安。使用頻次位居前10位的抗菌藥物頻次及比例見表2。

2.3 抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)及術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間

從預(yù)防用藥時(shí)機(jī)看，判定為合理20例（4.59%），基本合理85例（19.50%），不合理 331例（75.91%）；從預(yù)防的療程看，按上述判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ類切口≤24 h 12例（2.75%），可判為合理，其余所有切口僅有43例可判定為基本合理，僅占9.86%，詳見表 3。

表1 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物原則及合理性判定標(biāo)準(zhǔn)

表2 使用頻次居前10位的抗菌藥物

表3 圍術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間（n）

2.4 預(yù)防性使用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況及其他

436 例圍術(shù)期患者中，抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)100.0%，抗菌藥物單用占70.13%，二聯(lián)用藥占 25.28%，三聯(lián)用藥占4.59%。所有病歷全部采用靜脈滴注方式給藥。用法用量多數(shù)不合理，主要表現(xiàn)為給藥間隔不合理，特別是頭孢菌素類抗菌藥物多采用1次/d給藥方式。17例病歷有不良反應(yīng)記載，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.90%，均得到及時(shí)處理。436中僅8例標(biāo)本進(jìn)行藥敏送檢，占1.83%，其中5例按結(jié)果對(duì)給藥方案進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。

3 討論

3.1 抗菌藥物品種選擇及聯(lián)合用藥

外科手術(shù)預(yù)防用藥目的是為了預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。對(duì)于436例占59.86%的Ⅰ類切口，用藥主要是預(yù)防金葡菌、表葡菌等革蘭陽性球菌的切口感染，因此頭孢呋辛使用頻次排在第一位是合理的。頭孢菌素也因其安全性被推薦作為圍術(shù)期的預(yù)防用藥，從表2中可見使用頻次前4位均為頭孢菌素。氟喹諾酮類以其對(duì)骨、前列腺等組織的高穿透性常被臨床應(yīng)用，在此次調(diào)查中使用頻次排在第5位，但我院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示細(xì)菌對(duì)其耐藥率高速增長。因此應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，確有使用指征時(shí)應(yīng)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物[1]。從抗菌藥物聯(lián)用來看，二聯(lián)用藥占25.28%，三聯(lián)及以上用藥占4.59%。單用一種抗菌譜較廣的抗菌藥物與兩種抗菌藥物聯(lián)用預(yù)防傷口感染并無差異，而單用一種抗菌藥物可減少耐藥菌株的產(chǎn)生[3]。而某些聯(lián)用存在不合理性，如：部分清潔手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用了第3代頭孢菌素和喹諾酮類；聯(lián)合應(yīng)用抗菌譜相同的藥物，克林霉素、替硝唑及頭孢哌酮舒巴坦均具有抗厭氧菌作用，某些病例聯(lián)用其中兩種甚至三種。

3.2 預(yù)防使用抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)使用，即在手術(shù)期間最可能發(fā)生感染的時(shí)間 ，使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達(dá)到較高水平，最佳給藥時(shí)機(jī)應(yīng)是術(shù)前誘導(dǎo)麻醉期 ～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥。相關(guān)研究顯示術(shù)后給予抗菌藥物，尤其是細(xì)菌污染 3 h后用藥效果大減[4]。而術(shù)后 48 h未感染的切口，再繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物已無必要。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)完全符合這一標(biāo)準(zhǔn)的僅有20例，占4.95%。從預(yù)防的療程看，3類切口手術(shù)平均用藥時(shí)間分別為6.8、9.2、12.5 d，遠(yuǎn)超出標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]，僅有24例Ⅰ類切口完全符合標(biāo)準(zhǔn)，僅占2.75%。圍術(shù)期長期、大劑量應(yīng)用抗菌藥物并不能降低后傷口的感染率，反而可能引起菌群失調(diào)、二重感染以及出現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)和增加細(xì)菌耐藥的可能[6]。

3.3 抗菌藥物的用法用量

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素類的用法普遍存在不規(guī)范現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在單次給藥劑量過大，用藥間隔過長，通常1次/d使用。頭孢菌素屬于時(shí)間依賴性抗生素，且抗菌后效應(yīng)很短或沒有，有效藥物濃度持續(xù)的時(shí)間對(duì)殺菌效果起決定性作用。因此臨床上使用時(shí)應(yīng)盡量縮短它們的給藥間隔，3～4次/d給藥，單劑量增大給藥量并不能提高療效，當(dāng)達(dá)到飽和濃度時(shí)只能增加消除臟器的負(fù)擔(dān)[7]。

預(yù)防性抗菌藥物給藥應(yīng)采用靜脈途徑，此次調(diào)查全部為靜脈滴注用藥。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，靜脈注射優(yōu)于靜脈滴注，靜脈注射后1 h，切口組織中抗菌藥物濃度即與血液中相等，在以后數(shù)小時(shí)內(nèi)，切口組織中濃度比血液中高，并維持到下一劑量，而靜脈滴注抗菌藥物后切口中濃度將在 6 h后才與血液中相等，且以后數(shù)小時(shí)內(nèi)始終低于血液中抗菌藥物[8]。

綜合以上調(diào)查分析，為確保外科手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，應(yīng)通過臨床藥師重點(diǎn)干預(yù)用藥時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、用法用量等方面，進(jìn)一步規(guī)范外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].2009.[衛(wèi)醫(yī)發(fā)]38號(hào).

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中華外科雜志編委會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[3]郭志晨,葉竹梅,黃樟生,等.外科腹部手術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(7):761-762.

[4]Schein M,Assalia A,Bachns H.Minimal antibiotic therapyafter emergency abdominal surgery:a prospective study[J].Br J Surg,1994,81(7):989-991.

[5]王業(yè)民.我院外科病人圍手術(shù)期感染現(xiàn)狀及耐藥性調(diào)查[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,11(22):154-155.

[6]史占軍,張亞莉,景宗森,等.規(guī)范化與長期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(1):57-59.

[7]鐘傳書.利用藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用[J].華西藥學(xué)雜志,2004,19(6):489-490.

[8]朱士俊.現(xiàn)代醫(yī)院感染學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:162-198.