淺談以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的推進(jìn)

留毅萍 盧向紅 李練紅 麗水市人民醫(yī)院 (麗水 323000)

淺談以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的推進(jìn)

留毅萍 盧向紅 李練紅 麗水市人民醫(yī)院 (麗水 323000)

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用實(shí)現(xiàn)向“以病人為中心”的服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，電子病歷是實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的重要途徑，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量，取得建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的突破。

電子病歷 促進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量 服務(wù)品質(zhì) 提高

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)向“以病人為中心”的服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，電子病歷是實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的重要途徑。自2001年以來(lái)，我院先后實(shí)施和應(yīng)用了近70個(gè)信息管理子系統(tǒng)，2002年起研發(fā)和應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，取得建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的突破，本文從以下幾方面，總結(jié)我院信息化建設(shè)工作以及促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的做法和體會(huì)，供各位同仁參考、請(qǐng)予指正。

1 電子病歷的概念和特點(diǎn)[1]

1.1 概念

美國(guó)電子病歷機(jī)構(gòu)認(rèn)為電子病歷是指以電子方式保存有關(guān)個(gè)人一生的健康和保健信息，電子病歷作為健康醫(yī)療信息的主要載體，滿(mǎn)足所有的臨床、法律和行政的需要，是病人整個(gè)生命過(guò)程中全部健康資料的總匯。它包括了臨床事實(shí)、觀察、闡明、計(jì)劃、行動(dòng)和結(jié)果的總和。從技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用內(nèi)容上看，電子病歷應(yīng)具備三個(gè)內(nèi)涵：(1)包含了病人的完整信息并能進(jìn)行共享；(2)能提供醫(yī)療提示和報(bào)警；(3)能提供資料庫(kù)支持。

1.2 特點(diǎn)

電子病歷的目標(biāo)和意義不在于取代紙張病歷，其核心的價(jià)值就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，電子病歷必須具備以下12個(gè)特點(diǎn)：(1)列舉所有的問(wèn)題；(2)健康狀態(tài)及功能水平的衡量指標(biāo)；(3)臨床推理及基本原理文件；(4)提供與其他相關(guān)記錄的縱向?qū)崟r(shí)聯(lián)系；(5)機(jī)密、秘密安全性和稽核跟蹤；(6)提供持續(xù)性有權(quán)限用戶(hù)的進(jìn)入；(7) CPR支持用戶(hù)同時(shí)使用查看功能；(8)訪問(wèn)本地和遠(yuǎn)程信息；(9)使臨床問(wèn)題的解決方法簡(jiǎn)易化；(10)支持醫(yī)師直接進(jìn)入系統(tǒng)；(11)決策支持能力；(12)靈活性和可擴(kuò)展性。當(dāng)具備了以上特征，那么電子病歷就能滿(mǎn)足日常臨床的需要，支持整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)交叉平臺(tái)轉(zhuǎn)移，提供全國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)所需要的重要數(shù)據(jù)。

1.3 功能

(1)健康信息和數(shù)據(jù)，沒(méi)有健康信息和數(shù)據(jù)，則沒(méi)有電子病歷；(2)結(jié)果管理實(shí)驗(yàn)室檢查和放射報(bào)告提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；(3)醫(yī)囑輸入／醫(yī)囑管理當(dāng)病歷計(jì)算機(jī)化時(shí)，可降低醫(yī)療錯(cuò)誤：(4)決策支持藥物處方和劑量、疾病普查、診斷和治療、改善護(hù)理質(zhì)量：(5)電子通訊醫(yī)生之間聯(lián)系、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：(6)病人支持例如病人家內(nèi)檢測(cè)、病人教育和遠(yuǎn)程醫(yī)療、改善質(zhì)量降低成本：(7)管理過(guò)程計(jì)算機(jī)自動(dòng)化處理預(yù)訂、帳單處理和索賠、授權(quán)和轉(zhuǎn)診：(8)報(bào)告和人口健康管理自動(dòng)化減少勞動(dòng)力需求并提高準(zhǔn)確率和有效率。

2 電子病歷對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的推進(jìn)作用

1.1 利用數(shù)字化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療差錯(cuò)的原因不僅多種多樣，而且似乎總是難以避免。有英國(guó)全國(guó)健康服務(wù)中心醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療差錯(cuò)中的19%是由于身份辨別出錯(cuò)。在美國(guó)有11%的醫(yī)療差錯(cuò)的原因是藥品辨別出錯(cuò)[2]。其實(shí)，很多差錯(cuò)都是可以避免的。一是對(duì)醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，有效控制差錯(cuò)發(fā)生。 醫(yī)療過(guò)程是一個(gè)需要多學(xué)科、廣大醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作完成的過(guò)程。其中任一環(huán)節(jié)的失控，都可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。數(shù)字化體系為醫(yī)療質(zhì)控提供了更先進(jìn)、有效的手段，提升了醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)。我院正在實(shí)施網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和使用，真正實(shí)現(xiàn)了由“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭藤|(zhì)控”、由“事后質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?shí)時(shí)質(zhì)控”、由“文書(shū)記錄質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧顚俞t(yī)療質(zhì)控”。這不僅使表象差錯(cuò)盡量消失在萌芽階段，而且使深層次的診療差錯(cuò)得到有效控制。譬如：我院正在實(shí)施的醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)，質(zhì)量控制人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室的病人從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制的過(guò)程，是我院基于醫(yī)院信息化體系提出的一種全新的質(zhì)控理念和質(zhì)控方式。根據(jù)這一思路，我院與軟件公司聯(lián)合研發(fā)了基于醫(yī)院內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制信息系統(tǒng)”。它具有病案實(shí)時(shí)檢查(圖2)、病案規(guī)定完成時(shí)間預(yù)警（圖1）、雙向交流、質(zhì)量評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)分析等功能，質(zhì)控科專(zhuān)家可通過(guò)該系統(tǒng)，隨時(shí)檢查調(diào)閱全院每個(gè)病人的醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)、病歷記錄、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和影像資料，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)生及時(shí)溝通正在實(shí)施各種檢查的危機(jī)值管理也通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反饋，實(shí)現(xiàn)了真正的實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控。

圖1 病案規(guī)定完成時(shí)間預(yù)警

圖2 病案實(shí)時(shí)檢查

通過(guò)該系統(tǒng)的實(shí)施使我們質(zhì)量管理與控制在省衛(wèi)生廳組織的各檢查中質(zhì)量管理名列前茅。

二是利用數(shù)字化技術(shù)，降低了特定流程的差錯(cuò)率。

譬如，為徹底解決提取檢驗(yàn)數(shù)據(jù)易出錯(cuò)、工作量大的問(wèn)題，我院建成了條形碼和具有雙向傳送功能的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系統(tǒng)。取消了手工化驗(yàn)申請(qǐng)單，醫(yī)生開(kāi)據(jù)檢驗(yàn)申請(qǐng)后，電腦可打印條形碼。檢驗(yàn)儀器可依靠條形碼自動(dòng)識(shí)別樣本并進(jìn)行分析檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果則通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳遞至醫(yī)生工作站，最大限度減少了易出錯(cuò)的人工操作環(huán)節(jié)其他醫(yī)技部門(mén)如影像、超聲、病理、血庫(kù)等都能實(shí)現(xiàn)病人信息共享，減少差錯(cuò)率，提高工作效率。

通過(guò)利用數(shù)字化手段，可使醫(yī)療差錯(cuò)得到相當(dāng)程度的緩解。根據(jù)統(tǒng)計(jì)近年我院差錯(cuò)率明顯下降。

1.2 構(gòu)建醫(yī)患溝通的橋梁，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系

以信息化為基礎(chǔ)謀求建立新型醫(yī)患關(guān)系，使患者在就醫(yī)時(shí)，享有一個(gè)服務(wù)透明、信息對(duì)等、溝通方便的個(gè)性化服務(wù)環(huán)境。我院在醫(yī)療業(yè)務(wù)總量增的情況下，各類(lèi)診斷、治療質(zhì)量指標(biāo)和病人服務(wù)總體滿(mǎn)意度均在原有較高水平上穩(wěn)中有升，這與醫(yī)患溝通渠道的改善有密切關(guān)系。

(1)信息查詢(xún)服務(wù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，具有特別重要的意義我院提供每日費(fèi)用清單、檢驗(yàn)結(jié)果等信息供患者查詢(xún)和即時(shí)打印，信息查詢(xún)給患者就醫(yī)帶來(lái)很大方便，同時(shí)保護(hù)了患者隱私權(quán)。

(2)網(wǎng)上健康咨詢(xún)和就醫(yī)預(yù)約服務(wù)也受到患者的普遍歡迎，我院安排專(zhuān)家，專(zhuān)人負(fù)責(zé)回答網(wǎng)上健康咨詢(xún)問(wèn)題和網(wǎng)上預(yù)約，這使患者在家里就可以享受到簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)，并且無(wú)需來(lái)醫(yī)院排隊(duì)即可預(yù)約。

1.3 緩解群眾“看病難、看病貴”的矛盾，提升服務(wù)品質(zhì)。

通過(guò)提高就醫(yī)效率和質(zhì)量，使患者能夠輕松就醫(yī)、放心就醫(yī)。當(dāng)前，許多醫(yī)院都普遍存在“三長(zhǎng)一短”的現(xiàn)象，即掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、取藥時(shí)間長(zhǎng)，而診療時(shí)間短。通過(guò)我們努力，在每年門(mén)診量百分之十以上遞增情況下，這方面得到控制。正在實(shí)施門(mén)診病人就診預(yù)交款就醫(yī)流程，預(yù)計(jì)通過(guò)以上流程改造，病人的就診流程有望大大優(yōu)化，系統(tǒng)改造完成后一個(gè)正常就診流程的平均時(shí)間，至少可以比改造前縮短1/3，復(fù)診病人若卡中余額足夠，則就診時(shí)間可以縮短一半以上。同時(shí)，信息化手段的應(yīng)用保障了制度的規(guī)范，并對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)管，有效地控制了差錯(cuò)的發(fā)生，門(mén)診電子處方合格率達(dá)99%以上，最大限度的保障醫(yī)療質(zhì)量。

1.4 提升數(shù)字化醫(yī)院智能性。

從基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中自動(dòng)提取數(shù)據(jù)到“管理數(shù)據(jù)庫(kù)”，通過(guò)智能化分析系統(tǒng)來(lái)提供如醫(yī)院業(yè)務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理指標(biāo)等的預(yù)警機(jī)制，以獲得必要的預(yù)見(jiàn)性和理解力，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定由定性管理向定量管理轉(zhuǎn)變，更好地輔助決策。譬如設(shè)計(jì)“醫(yī)院綜合信息查詢(xún)管理系統(tǒng)”和“職工的績(jī)效考核管理系統(tǒng)”，用來(lái)對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)評(píng)價(jià)；設(shè)計(jì)“醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)智能分析系統(tǒng)”，用來(lái)分析醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收入、患者來(lái)源等數(shù)據(jù)，為管理者行政決策提供依據(jù)(如下圖)。

3 信息化發(fā)展的遠(yuǎn)景及展望

醫(yī)院信息化建設(shè)沒(méi)有最好，只有更好，我院以電子病歷為核心的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)幾年建設(shè)，已初具規(guī)模，但是隨著醫(yī)院數(shù)字化應(yīng)用的廣泛深入，以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，給我們的工作有很大的啟迪，同時(shí)我們也感到還有不少的差距，今后，我們應(yīng)該著力以下幾方面的工作：一是優(yōu)化當(dāng)前的“數(shù)字化醫(yī)院”體系結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，提高系統(tǒng)運(yùn)行效率。二是加強(qiáng)安全保障措施。安全保障是一切功能擴(kuò)展的堅(jiān)強(qiáng)后盾，要平衡好安全與應(yīng)用的關(guān)系，用合理的措施來(lái)保障數(shù)據(jù)、信息和網(wǎng)絡(luò)的安全，完善監(jiān)控手段。三是延伸“數(shù)字化醫(yī)院”廣域網(wǎng)，整合各相關(guān)信息系統(tǒng)，做好信息共享，利用數(shù)字化更好的服務(wù)社會(huì)的能力，擴(kuò)展信息系統(tǒng)功能范圍。這是今后在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)方面取得成績(jī)的一個(gè)新突破口。在沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可循，沒(méi)有模式可依的情況下，需要我們大膽嘗試，開(kāi)拓創(chuàng)新，適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展需求，堅(jiān)定不移地朝著信息化、數(shù)字化醫(yī)院的目標(biāo)前進(jìn)。

[1] 楊麗靜，肖曉旦.電子病歷的結(jié)構(gòu)和功能模型綜述 [J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)院.2007,3：15.

[2] 李才華，信息化是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的重要組成部分 [J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)院.2007,6：45.

Increase the Quality of Medical Services by HIS Construction Taking the EMR as the Core

LIU Yi-ping LU Xiang-hong LI Lian-hong Lishui People's Hospital (Lishui 323000)

1006-6586(2010)03-0026-03

TP391

A

2010-02-28

盧向紅，黨委委員，副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師