早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者預后的影響

邢 濤，趙青菊

(聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 聊城 252000)

顱腦損傷指由外界暴力造成的大腦損害［1］，其中重型患者常合并多發(fā)傷，并可因創(chuàng)傷、失血、感染、手術麻醉、禁食、嘔吐頻發(fā)等原因致機體出現(xiàn)代謝紊亂、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、貧血、營養(yǎng)不良等臨床癥狀;同時由于機體的高代謝高分解狀態(tài)可致負氮平衡，進而直接或間接影響患者預后。2007年4月～2009年6月，我們對52例重型顱腦損傷患者于傷后24 h內(nèi)實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的104例重型顱腦損傷患者，男76例，女28 例;年齡 22 ～79(52.4 ±7.6)歲;致傷原因為交通事故傷81例，墜落傷26例，暴力擊傷7例，其他14例。入組標準:①傷后12 h格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分;②致傷前無明顯重要臟器器質(zhì)性病變，且無糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患;③無其他重要臟器嚴重合并傷;④生存期≥10 d。將104例患者隨機分為觀察組及對照組各52例，其一般資料具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方法 兩組入院后均予重型顱腦損傷常規(guī)治療。在此基礎上，觀察組于傷后24 h內(nèi)經(jīng)十二指腸置管予米湯或雞蛋糊200 ml/h，共7次;傷后48 h經(jīng)十二指腸置管泵注能全力(1000 ml中含蛋白質(zhì)40 g、脂肪39 g、糖類123 g和纖維素75 g，能量為4184 kJ，滲透濃度為250 mmol/L)，初始滴入量為500 ml/d，逐漸增至1500 m/d。對照組使用傳統(tǒng)的延遲性胃腸營養(yǎng)方式:入院至傷后1周行完全胃腸外營養(yǎng)，即將濃度分別為250 g/L葡萄糖、100 g/L脂肪乳劑、70 g/L氨基酸及必需維生素、微量元素混合配制的營養(yǎng)混合液經(jīng)中心靜脈導管持續(xù)均勻滴注，150 ml/h;傷后約1周腸鳴音出現(xiàn)后鼻飼能全力，用法及用量同上。

1.3 相關指標觀察 治療28 d后觀察兩組下列指標:①急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分:為急性生理學評分、年齡評分及慢性健康狀況評分之和，總分為0～71分。②并發(fā)癥發(fā)生情況;包括感染、多器官損害及消化道反復出血等。③血生化指標:均抽取空腹靜脈血，檢測血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、Hb及總淋巴細胞計數(shù)(TLC)、空腹血糖、氮平衡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)以表示、組間比較行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分 觀察組和對照組APACHEⅡ評分分別為(36.7 ±10.9)、(48.6 ±11.2)分，P＜0.05。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組出現(xiàn)感染19例、多器官損害3例、消化道反復出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為48.1%;對照組出現(xiàn)感染29例、多器官損害9例、消化道反復出血7例，并發(fā)癥發(fā)生率為86.5%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。

2.3 血生化指標 見表1。

表1 兩組治療28 d后血生化指標比較(n=52，)

表1 兩組治療28 d后血生化指標比較(n=52，)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 TLC(109/L) TP(g/L) Hb(g/L) Alb(g/L) 血糖(mmol/L)氮平衡觀察組 1.91 ±0.42* 70.48 ±4.68* 127.9 ±19.6* 38.07 ±3.18* 7.8 ±0.7* 3.1 ±1.9*對照組 1.69 ±0.51 60.94 ±3.99 104.5 ±11.9 31.22 ±2.8710.2 ±1.1 -7.6 ±2.0

3 討論

近年來隨著城市建設和道路交通的飛速發(fā)展，我國顱腦損傷發(fā)病率呈顯著上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計已超過100人次/10萬人口［3］，其中重型顱腦損傷總病死率在30%～50%，而同時合并多發(fā)傷者救治難度更大、重殘率及病死率更高。顱腦損傷患者往往存在病情危重、診斷困難、治療復雜、病情易反復惡化及病死率高等特點，且重型顱腦損傷時機體處于高分解、高動力狀態(tài)(患者代謝率數(shù)倍于正常狀態(tài))，可造成機體糖脂代謝紊亂、體質(zhì)量下降，致使并發(fā)感染的幾率增高;加之進行顱腦手術后患者長期無法正常進食可引起營養(yǎng)不良，致使患者免疫功能低下，術后并發(fā)癥及病死率較高，不利于患者預后及神經(jīng)系統(tǒng)組織和功能修復［3］。因此，及時選擇合理途徑行營養(yǎng)支持對于維持此類患者的營養(yǎng)狀態(tài)、促進腦組織功能恢復、增強機體抵抗力、降低病死率和致殘率有非常重要的意義。

對于重型顱腦損傷患者，傳統(tǒng)營養(yǎng)支持方式為完全胃腸外營養(yǎng)+延遲胃腸營養(yǎng)，即在患者病情較為平穩(wěn)后進行胃腸營養(yǎng)支持。其缺點為易導致機體蛋白流失嚴重，直接影響臨床手術效果。近年研究顯示，對重型顱腦損傷患者行早期胃腸外營養(yǎng)對于糾正代謝紊亂、增加機體抵抗力、改善預后有重要意義［2］。APACHE評分系統(tǒng)是目前用來客觀評價危重疾病嚴重程度及預后最為流行和權威的方法，評分越高提示患者預后越差。TP、Alb、Hb及空腹血糖、氮平衡均為反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，而TLC則可反映機體免疫狀態(tài)。本研究顯示，治療28 d后觀察組APACHEⅡ評分及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，TP、Alb、Hb、氮平衡等血生化指標均優(yōu)于對照組。提示重型顱腦損傷后早期實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)及免疫狀體，進而改善預后?？赡茉?早期實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合患者生理要求，有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，可增加腸黏膜血流、促進腸蠕動和黏膜生長、維持腸道及機體免疫功能;能提供足夠熱量和氮源供應，促進機體TP和應激蛋白合成，盡快糾正機體負氮平衡;還可促進腸分泌性sIgA產(chǎn)生，增強腸道機械和免疫屏障功能，減少腸源性感染發(fā)生［4］。能全力為含纖維素的營養(yǎng)劑，可產(chǎn)生短鏈脂肪酸、保護腸黏膜屏障，進而促進結(jié)腸對水和電解質(zhì)的吸收能力;可增加大腸蠕動頻率，減少便秘等排泄障礙;還可防止腸道菌易位，減少或避免多器官功能衰竭等。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者行早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可通過改善全身營養(yǎng)及免疫狀況等顯著改善預后、降低并發(fā)癥發(fā)生率，且具有操作簡單、安全、方便、費用相對低廉等優(yōu)點。

［1］韓占勝，孫爽.重型顱腦損傷術后86例死亡原因分析［J］.重慶醫(yī)學，2007，36(2):88.

［2］趙曉雷，彭俊生.不同營養(yǎng)支持方法在胃癌病人術后的應用［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2007，14(1):32-35.

［3］喻姣花，譚翠蓮，黃海燕，等.胃癌及大腸癌病人圍手術期主觀全面營養(yǎng)評價研究［J］.護理研究，2006，20(8A):20-23.

［4］宋玉平，楊惠芳，張彥.重癥顱腦損傷病人氣管切開的護理［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3(18):124.