發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的超聲診斷應(yīng)用

劉 勝,宋玉娟

(菏澤醫(yī)學專科學校,山東 菏澤 274030;曹縣人民醫(yī)院,山東 曹縣 274400)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip,DDH),是嬰幼兒常見的運動系統(tǒng)畸形之一。國人約1%～10%的新生兒有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、脫位及半脫位傾向,DDH發(fā)病率各地無準確數(shù)據(jù),約在0.91‰～8.2‰間,北方高于南方,男女比例1：4.75[1],在山東西南為此病高發(fā)區(qū)。

DDH病理解剖改變表現(xiàn)在骨骼和軟組織兩方面,并且其改變隨著年齡增加及站立行走而日益加重。

骨骼病理解剖改變主要表現(xiàn)在髖臼、股骨頭和股骨頸[2]。1)髖臼變淺變形,上方發(fā)育差,髖臼斜度稱髖臼指數(shù),正常新生兒為30°,隨著發(fā)育逐漸變小,而先天性髖脫位的患兒,該角度隨著發(fā)育不是變小而是變大,甚至達到50～60°,因此髖臼失去對股骨頭從上方的覆蓋,使髖臼容積愈來愈小,愈來愈淺,進而脫位的股骨頭壓迫髂骨翼,在真臼上方又出現(xiàn)一個假性髖臼。2)股骨頭發(fā)育遲緩形態(tài)小,股骨頭骺延遲出現(xiàn),隨著時間的推移,股骨頭失去球形而變得不規(guī)則。3)股骨頸前傾角新生兒時為20～30°,至 2歲時減小至15°左右。髖關(guān)節(jié)脫位者,由于髂骨翼對股骨頭從內(nèi)側(cè)擠壓,使股骨頭向前旋轉(zhuǎn),前傾角不是隨著年齡增長逐漸變小,而是愈來愈大,甚至高達60°以上。

軟組織病理解剖改變主要包括：1)盂唇內(nèi)翻增生。盂唇位于盂緣,是一種纖維軟骨,可增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,盂唇的改變會阻礙股骨頭復(fù)位。2)關(guān)節(jié)囊松弛拉長,甚至呈葫蘆狀。3)圓韌帶肥厚拉長或者拉斷消失等。

DDH患兒出生時往往無明顯體征,因而容易漏診以致延誤診治,最終將導(dǎo)致不可逆的痛性骨關(guān)節(jié)炎和不同程度的殘疾。影響DDH患兒治療效果的關(guān)鍵在于是否早期診斷,尤其是出生6個月內(nèi)的嬰兒,股骨頭和髖臼頂?shù)墓腔行纳形闯霈F(xiàn),主要組織成分為透明軟骨,X線平片常不能顯示,有賴于B超、CT、M RI輔助診斷。三維CT、MRI檢查成本高,在基層醫(yī)院開展阻力大,而B超檢查能顯示嬰幼兒髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),且具有操作簡便、費用低、無痛苦、無放射性損害和可反復(fù)檢查等優(yōu)勢,可作為嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)的早期確診手段和首選篩查方法,適宜在基層醫(yī)院廣泛開展對低齡嬰幼兒篩查及隨訪。

髖關(guān)節(jié)超聲檢查用的比較廣泛的是奧地利Graf[3]教授提出的方法,此方法基于超聲圖像下對髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的判定,可操作性強,標準化程度高,是目前使用最流行的檢查方法。

1 超聲儀器

目前基層醫(yī)院配備的超聲診斷儀大都能診斷用于DDH,采用頻率為5.0～7.5 mHz的線陣探頭,探頭的頻率越高其辨析力越強而穿透能力越弱,建議檢查者據(jù)情況自行選擇。

2 檢查方法

小兒取背對檢查者側(cè)臥位,家長扶持,髖關(guān)節(jié)輕度屈曲內(nèi)旋位(屈曲近35°內(nèi)旋近15°)。將探頭至于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè),長軸與軀干長軸平行,可獲得較清晰的髖關(guān)節(jié)冠狀斷面聲像,嬰兒反方向側(cè)臥,以同樣的方法掃查左側(cè)髖關(guān)節(jié)。獲得嬰兒正常髖關(guān)節(jié)冠狀面超聲聲像圖結(jié)構(gòu)：1)周圍軟組織聲像圖：由淺到深可依次看到皮膚、皮下組織、闊筋膜及臀大、中、小肌。皮膚呈一條回聲較強的亮線,皮下組織和肌層回聲較低,闊筋膜、關(guān)節(jié)囊及盂唇呈中等偏強回聲。2)股骨頭聲像圖：在骨化中心未出現(xiàn)以前,股骨頭呈無回聲區(qū),其輪廓由周圍組織來顯示。3～4月骨化中心超聲顯示為強回聲光斑,隨著生長發(fā)育,骨化中心逐漸增大,呈典型的“新月形”強回聲,后方伴聲影。這時由于聲影的遮擋無法判斷股骨頭的輪廓,但是活動其下肢,可以動態(tài)觀察股骨頭在髖臼內(nèi)的活動情況。3)髖臼窩聲像圖：髂骨呈一水平強回聲帶,是髖臼內(nèi)側(cè)壁,也是髖臼底的重要標志。其外側(cè)三角形無回聲結(jié)構(gòu)為軟骨髖臼頂,覆蓋在股骨頭外上方。其向內(nèi)下方延伸為弧形強回聲結(jié)構(gòu)是骨性髖臼頂,其內(nèi)側(cè)可見一無回聲區(qū)為“Y”形軟骨,骨性髖臼頂與軟骨髖

3 超聲指標測量

在髖關(guān)節(jié)冠狀面超聲圖像上測量前必須確定主要的三條線：1)基線：自鄰近髂骨的軟骨膜轉(zhuǎn)變?yōu)轺墓枪悄さ狞cA,由此點做髖臼髂骨側(cè)面的切線AE。2)骨頂蓋線：自骨性髖臼內(nèi)側(cè)緣C至骨性髖臼外側(cè)緣B的切線。3)軟骨頂蓋線：為骨性髖臼外側(cè)緣F至髖臼盂中央的D連線。α角是由骨頂蓋線BC和基線AE相交而成的夾角;β角由軟骨頂蓋線FD和基線AE相交而成的夾角(見圖1所示)。Graf將α角作為衡量骨性髖臼的發(fā)育狀況的參數(shù),將β角則作為衡量髖臼軟骨頂發(fā)育狀況的參數(shù)。

根據(jù)α角及β角的變化,Graf將整個髖臼的骨與軟骨部分所對應(yīng)的髖關(guān)節(jié)聲像結(jié)果定性、定量描述分為Ⅰ～Ⅳ型[4]。Ⅰ型(α＞60°、β＜77°)：髖關(guān)節(jié)在臨床和聲像上都是成熟的。臼頂骨輪廓優(yōu)良,骨頂外緣銳利成角(Ⅰa,β＜55°)或輕度變鈍(Ⅰb,55°＜β＜77°),臼頂軟骨狹窄呈三角形,對股骨頭有良好覆蓋。

Ⅱ型：該型髖的骨性髖臼外上緣缺少鈣化,骨頂輪廓發(fā)育缺陷的部分由軟骨頂增寬充填,覆蓋在股骨頭上,分為4種類型。1)Ⅱa：指出生 12周以內(nèi)嬰兒(α角為 50～ 59°)。根據(jù)Graf標尺規(guī)定,如α角在50～59°,但大于周齡標尺所示最小值,則為Ⅱa(+),否則為Ⅱa(-)。例如,生后3周嬰兒α角55°,大于標尺的 53.5°刻度時,該髖為Ⅱa(+),如為 52°,則為Ⅱa(-)。2)Ⅱb：指 12周以上嬰兒髖(α角 50～ 59°,β角＜55°),稱骨化延遲型。3)Ⅱc(α角 43～ 49°,β 角＜77°)：與 Ⅱb相比,反映骨性髖臼發(fā)育的α角減小,而軟骨頂角度增大,股骨頭主要由軟骨頂覆蓋,很不穩(wěn)定,稱為臨界髖。4)Ⅱd：Ⅱc髖中的β角繼續(xù)增大(＞77°)。股骨頭將偏離由軟骨頂和骨頂共同組成的髖臼弧心軌跡,軟骨頂和盂唇向上外側(cè)移位,聲像上稱為偏軌髖。

Ⅲ型(α＜43°,β＞77°)：Graf將此型分為Ⅲa和 Ⅲb。 兩類髖中股骨頭均向上外方脫位,但Ⅲa軟骨頂為無回聲結(jié)構(gòu),是透明軟骨成份,Ⅲb的軟骨頂可見有程度不同回聲,說明透明軟骨可能發(fā)生了纖維化或變性改變。

Ⅳ型：該型髖的聲學特點是股骨頭脫位,表面只有薄層關(guān)節(jié)囊覆蓋,髖臼唇盂和軟骨頂也向原始髖臼的內(nèi)下方移位。通常在單一冠狀聲像上,脫位的股骨頭和髖臼不能同時完整顯現(xiàn),參考測量點難以辨認,所以對Ⅳ髖不進行角度定量測量依據(jù)此標準可以判定。

依據(jù)此標準判定圖2左側(cè)為正常髖關(guān)節(jié),右圖為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并髖脫位。

4 討論

DDH是危害嬰幼兒健康的常見運動系統(tǒng)畸形,超聲髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)在診斷新生兒和小嬰兒DDH中得到了廣泛使用,成為早期診斷DDH的首選方法。各種超聲檢查方法中以Graf的靜態(tài)檢查法最為普及。Graf運用髂骨與髖臼骨頂?shù)年P(guān)系及髖臼盂唇之間的關(guān)系來判斷髖臼發(fā)育的方法可以獲得較完整的髖關(guān)節(jié)發(fā)育信息,并可以和X線正位片相對照,尤其是為股骨頭骨化中心尚未出現(xiàn)的新生兒及小嬰兒DDH的早期診斷提供了依據(jù)。其操作方法簡單,無輻射損傷,適合在大范圍新生兒中開展早期DDH篩查工作,并可以在治療過程中反復(fù)觀察評估治療效果,具有臨床應(yīng)用價值,但是獲取髖關(guān)節(jié)超聲圖像的準確性在很大程度上依賴于操作者的解剖知識和經(jīng)驗,否則很容易得到不準確的圖像而做出錯誤的判斷。雖然Graf詳細描述了圖像標志以及制定了各種分級,然而對于操作者來說要想獲得精確的圖像并非易事,不同的檢查者之間檢查結(jié)果可能存在顯著差異,即使同一檢查者的重復(fù)檢查中也會存在變異,所以超聲檢查結(jié)果不一定可靠。因此超聲檢查者的技術(shù)水平提高是獲得準確結(jié)果的保證。

超聲DDH診斷技術(shù)作為在國內(nèi)開展較晚普及度還不高的檢查技術(shù)還需進一步完善,訓(xùn)練檢查者,提高操作水平,并與臨床檢查結(jié)合,對于提高該疾病的治愈率,提高國民素質(zhì),具有深遠的意義。

[1] 李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：1-1376.

[2] 劉衛(wèi)東.先天性髖關(guān)節(jié)脫位.中國矯形外科學雜志[J].2004,11：1731-1732.

[3] Graf R.Guide to sonography ofthe infant hip.Sonographic assessment ofhip maturity using a sonometric scale[M].Stuttgart：Thieme,1987：65-67

[4] 白希壯,吉士俊,范廣宇,等.Graf法超聲診斷嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和脫位[J].中華外科學雜志,2000,12：921-923.