鉤型超聲刀及舉宮杯在全腹腔鏡下子宮全切術中的應用

王東紅 明祖謙 張振東 羅 瑩 李 欣

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科,貴州省遵義市 563003)

隨著婦科腹腔鏡手術器械的更新和術者手術技巧的提高,更多的子宮全切術可完全在腹腔鏡下實施,有逐漸取代開腹子宮切除的趨勢[1]。在應用簡易舉宮器托舉子宮和單極電鉤切割陰道斷端的基礎上,我科將舉宮杯及鉤型超聲刀應用于全腹腔鏡下子宮全切術中,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年 11月至 2010年 1月在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科成功實施全腹腔鏡下子宮全切術者共 170例,術前均排除了盆腔重度粘連和腹腔鏡手術禁忌證。根據(jù)術中托舉子宮和切割陰道斷端的器械不同分為 2組:A組(為采用舉宮杯及鉤型超聲刀手術組)共 62例,B組(為采用簡易舉宮器及電鉤手術組)共 108例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。

表 1 兩組臨床資料比較

1.2 主要手術器械 Olympus公司生產的電視腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀(含球型、剪刀型及鉤型刀頭)、雙極鉗、單極電鉤、持針器、電剪等,舉宮杯及簡易舉宮器。

1.3 主要手術方法及步驟

1.3.1 兩組相同的手術方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉。術前 30min經靜脈途徑預防性使用抗生素。麻醉后取截石位,低臀位時放置托舉子宮器械,形成CO2氣腹(腹腔內壓力為 11～14 mmHg)。在臍輪上緣、左髂棘旁、左下腹、麥氏點分別放置 trocar(共 4個)、腹腔鏡和相關操作器械。采用雙極鉗電凝后超聲刀(球型刀頭)切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及闊韌帶前后葉,下推膀胱至宮頸外口水平;分離宮旁疏松結締組織,采用雙極鉗電凝后超聲刀(球型刀頭)切斷雙側子宮動靜脈、主韌帶和宮骶韌帶,沿宮頸陰道交界處環(huán)形切割,切斷陰道壁;將子宮經陰道取出,遇大子宮時,將其對半劈開后取出。陰道內放置無菌紗布卷上推陰道斷端并維持穩(wěn)定的氣腹。腹腔鏡下再充氣,雙極電凝止血,鏡下采用 2/0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端及腹膜反折、固定和包埋雙側附件斷端。沖洗腹腔,檢查術區(qū),放置球囊引流。陰道內填塞碘伏紗布 1塊,完成手術。

1.3.2 兩組不同的手術步驟 A組采用舉宮杯上舉子宮,采用鉤型超聲刀切割陰道斷端;B組采用簡易舉宮器上舉子宮,采用電鉤切割陰道斷端。

1.4 術后處理 陰道內碘伏紗布于術后 24h取出,腹腔引流管均在術后 24～48 h拔除,抗生素靜滴 3 d,術后 4～5 d出院時常規(guī)檢查陰道斷端。

1.5 術后隨訪 所有患者均在我科門診隨訪 3～6個月,平均隨訪(3.52±2.35)個月。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料用±s表示,采用獨立樣本 t檢驗,計數(shù)資料用率(%)表示,采用 Pearsonχ2檢驗及校正 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中情況比較 兩組均成功實施腹腔鏡手術,無 1例中轉開腹;發(fā)生皮下氣腫 7例,均未經特殊處置而自行緩解;余無其他腹腔鏡術中并發(fā)癥發(fā)生。見表 2。

表 2 兩組患者術中情況比較

2.2 兩組術后及隨訪情況比較 兩組均無術后并發(fā)癥發(fā)生。 隨訪中發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉共 16例。見表 3。

表 3 兩組患者術后及隨訪情況比較

3 討 論

3.1 不同舉宮器械的應用比較 以往腹腔鏡下子宮全切術中多采用簡易的舉宮器托舉子宮,其主要的缺點是:①受患者宮頸條件的制約,舉宮器固定不牢靠,有時術中自行脫出,影響手術進展,特別是絕經后或宮頸重度糜爛患者;②不能很好的顯露陰道穹窿,使得下推膀胱時間延長,總手術時間也隨之延長,出血相對增多,存在損傷膀胱的隱患。應用舉宮杯后,其優(yōu)勢明顯:①有 3個不同型號的杯套,可根據(jù)患者宮頸及陰道穹窿情況調整,以便充分的暴露子宮及陰道穹窿;②與陰道穹窿貼合緊密,不宜滑脫;③上頂陰道前穹窿可充分顯露膀胱子宮腹膜反折,在短時間內順利下推膀胱,縮短了總手術時間和出血量[2];④將陰道側穹窿頂起,利于充分暴露子宮血管,降低損傷輸尿管的風險[2];⑤切除子宮時,通過調整舉宮杯的位置,可充分暴露宮頸陰道交界部,縮短了鏡下切除子宮的時間,使得切緣光滑平整,降低了術后陰道殘端息肉的發(fā)生率[3]。本組資料提示,采用舉宮杯后下推膀胱時間和總手術時間均短于采用簡易舉宮器,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3.2 不同器械切割陰道斷端的比較 全腹腔鏡下采用鉤型超聲切割陰道斷端,與采用單極電鉤比較,前者的優(yōu)勢如下:①對周圍組織的熱損傷小,幾乎無煙霧和焦痂產生,有利于縮短手術時間[4];②切割陰道斷端時可達到止血的目的[5];③陰道切緣整齊光滑,降低了術后陰道殘端息肉的發(fā)生。本組資料提示,鉤型超聲刀組切割陰道斷端術后的陰道殘端息肉發(fā)生率低于單極電鉤組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 全腹腔鏡下子宮全切術的安全性評價 本組資料提示:①無 1例發(fā)生嚴重腹腔鏡手術并發(fā)癥,術中發(fā)生皮下氣腫 7例,均未經特殊處置自行緩解;②采用了舉宮杯及鉤型超聲刀后,患者總手術時間、下推膀胱時間、術中出血量及平均住院日等均縮短,均痊愈出院。以上說明全腹腔鏡下子宮全切術是安全有效的,具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點[6]。

我們認為,在嚴格把握腹腔鏡手術指征的情況下,在全腹腔鏡下子宮全切術中采用舉宮杯托舉子宮及鉤型超聲刀切割陰道斷端,是安全有效的,可縮短手術時間及降低術后陰道殘端息肉的發(fā)生,具有較好的應用前景。

[1] 李靜玲,馬 剛.腹腔鏡下子宮全切術與傳統(tǒng)開腹子宮全切術的對比觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(6):629-630.

[2] 譚廣萍,曾定元,唐移忠.腹腔鏡子宮全切術 130例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2007,29(3):360-361.

[3] 蘇 悅,尹香花,馬志松.舉宮杯在腹腔鏡子宮切除術中的應用價值.腹腔鏡外科雜志,2010,1(1):64-65.

[4] 王雙雙,全腹腔鏡子宮全切術的臨床研究[J].中國婦幼保健,2008,23(18):2598-2599.

[5] 蘇圓圓,韓燕華,張櫻櫻,等.Ligasure與超聲刀在全腹腔鏡子宮切除術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(7):617.

[6] 鄧 瑛,徐永中.全腹腔鏡下子宮全切術的臨床評價[J].海南醫(yī)學,2008,19(7):55.