髕骨骨折內(nèi)固定方法的選擇與療效

黃春吉 黃富運

(廣西平果縣人民醫(yī)院骨科,平果縣 531400)

自 2002年 1月至 2008年 12月我院以克氏針張力帶鋼絲、空心加壓螺釘張力帶鋼絲、鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療不同類型髕骨骨折 101例,現(xiàn)對三種治療方法的療效及適用范圍作對比回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 101例患者,男 63例,女 38例;年齡 16～79歲。左側(cè) 65例,右側(cè) 36例。車禍傷 25例,摔傷 52例,墜落傷 16例,打擊傷 8例,其中橫行骨折 64例,行克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定 19例,鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定 25例,空心加壓螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定 20例;粉碎性骨折 37例,行克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定 12例,空心加壓螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定 11例,鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定14例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定法 取髕前正中縱形切口,逐層切開,顯露髕前腱膜,清除血腫,將骨折復(fù)位,用巾鉗臨時固定,切開髕旁支持帶探觸關(guān)節(jié)面,觀察復(fù)位情況,盡量使之解剖復(fù)位,用 2枚直徑 2.5 mm的克氏針自下極逆行平行鉆入,自股四頭肌肌腱兩側(cè)穿出,克氏針側(cè)面觀位于髕骨中外及中內(nèi) 1/3分界處,正位觀兩針相距至少 2.0 cm,將鋼絲穿過髕骨上下極軟組織,于髕骨前方“8”字形圍繞克氏針加壓固定,上極處克氏針尾部折彎后擊入軟組織扣住鋼絲。

1.2.2 鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定法 將髕骨解剖復(fù)位并縫合髕前組織,在保持髕骨解剖復(fù)位的前提下,在冰鹽水中將預(yù)選的聚髕器的五爪及腰部用鉗子展開,使聚髕器正好能卡在整復(fù)好的髕骨上,沿關(guān)節(jié)囊裂口處探查關(guān)節(jié)平滑與否及被動屈伸膝關(guān)節(jié)以了解固定情況,滿意后用 45℃無菌鹽水紗布均勻熱敷聚髕器的腰及爪,聚髕器即恢復(fù)原有弧度,記憶性聚合髕骨,必要時用 0℃～5℃無菌鹽水紗布冷敷聚髕器進(jìn)行調(diào)整,直至整復(fù)固定滿意。

1.2.3 空心加壓螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定法 骨折復(fù)位后,用巾鉗臨時固定,平行鉆入兩枚直徑為 1.5 mm的導(dǎo)針,在導(dǎo)針引導(dǎo)下用直徑 3.2 mm鉆頭由骨折遠(yuǎn)端向近端鉆孔 2個,正面觀兩釘孔相距約 2.0 cm,側(cè)面觀位于前后徑中部,測量孔道長度,選擇空心加壓螺釘?shù)拈L度一般要比測量孔道短 4～5 mm,攻絲后擰入兩枚長度合適直徑為 4.5 mm的不銹鋼空心加壓螺釘,加壓固定骨折,骨質(zhì)疏松者加用金屬墊圈,將直徑1.5 mm不銹鋼鋼絲穿過空心釘,于髕骨表面橫行交叉成“8”字形張力帶鋼絲擰緊固定,鋼絲結(jié)置于髕骨下極釘旁。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪 1～2年,按照 Lysholm[1]膝關(guān)節(jié)評分法評分,內(nèi)容包括術(shù)后膝部疼痛 25分,關(guān)節(jié)穩(wěn)感 25分,關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)交鎖、下蹲困難、跛行、爬樓梯和支撐等指標(biāo)各占 5～15分,共 100分。具體觀察指標(biāo):跛行、輔助器支托、上下樓梯、下蹲、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、關(guān)節(jié)腫脹。優(yōu):90～100分;良:80～90分;可:70～80分;差:70分以下。 治療效果見表 1、2,統(tǒng)計結(jié)果經(jīng) χ2檢驗,無顯著性差異。

表 2 三種內(nèi)固定方法治療髕骨粉碎性骨折的治療效果

3 討 論

髕骨是體內(nèi)最大的籽骨,當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時,髕骨傳送股四頭肌收縮力,受力為張應(yīng)力;當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時,髕骨關(guān)節(jié)面與股骨關(guān)節(jié)接觸,受力為壓應(yīng)力,髕骨關(guān)節(jié)呈三點受力,導(dǎo)致髕骨前方產(chǎn)生張力。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,要求保留髕骨,達(dá)到解剖復(fù)位,通過牢固內(nèi)固定和早期功能鍛煉,以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

髕骨骨折的內(nèi)固定方法中,近年以來以克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定為首選,臨床研究證實此類內(nèi)固定方法有較高的優(yōu)良率[2]。克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定是以髕骨關(guān)節(jié)的運動特點為依據(jù)設(shè)計的,符合生物力學(xué)的要求?？耸厢樣休^好的抗折彎性能,加上髕前鋼絲的捆扎,鋼絲吸收髕前的分離張力轉(zhuǎn)為壓應(yīng)力,有效抵抗股四頭肌作用于髕骨上的牽張力,防止膝關(guān)節(jié)屈曲時髕骨前面出現(xiàn)分離和骨塊旋轉(zhuǎn)分離傾向,保持關(guān)節(jié)面平整。但克氏針的作用只是維持骨折平面,并在屈膝時承受一部分髕股關(guān)節(jié)作用力,而骨折塊間無加壓作用。成角的克氏針在鋼絲收緊時,不但無法達(dá)到骨折塊貼合的目的,而且克氏針極有可能切割骨折塊,且存在針尾刺激局部軟組織易引起炎癥反應(yīng)、劇烈活動易致克氏針?biāo)擅撛斐蓮埩т摻z失效等并發(fā)癥。本組有 3例克氏針尾部輕度松脫刺激局部軟組織易引起疼痛,無感染及內(nèi)固定失效。

我們應(yīng)用空心加壓螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折,它有以下優(yōu)點:①符合張力帶原則,即對骨折端有加壓作用,又有張力帶的作用,足夠?qū)贵x骨所產(chǎn)生的拉力和剪切力,有利于骨折愈合及早期功能鍛煉[3];②固定強度優(yōu)于克氏針,更好對抗髕骨所產(chǎn)生的屈曲應(yīng)力和分離應(yīng)力;③空心加壓螺釘抗折彎力強于克氏針,消除了克氏針折彎、滑動甚至脫出造成張力帶鋼絲失效、骨折再移位的風(fēng)險;④對髕周軟組織損傷小,通過精確測量選擇合適長度的空心加壓螺釘,鋼絲穿入螺釘內(nèi),無需纏繞髕骨上下韌帶,即避免釘頭對鋼絲的切割作用,又避免釘尾、鋼絲對周圍韌帶及軟組織的刺激;⑤本方法操作簡單,在導(dǎo)針準(zhǔn)確引導(dǎo)下,可保證空心螺釘?shù)臏?zhǔn)確擰入,不需要象克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定法將針尾折彎、鋼絲繞過針尾等煩瑣操作。它有以下缺點:①空心加壓螺釘釘?shù)来?對髕骨骨質(zhì)破壞較大,不適合于粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折;②經(jīng)濟上它比克氏針貴。本組 36例無內(nèi)固定松脫,術(shù)后無膝關(guān)節(jié)軟組織刺激癥狀。

鎳鈦記憶合金聚髕器遵循了髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點,利用其形狀恢復(fù)力和由弧度產(chǎn)生的回彈力,組成了多維的以縱向為主的持續(xù)向心壓應(yīng)力,其在縱軸產(chǎn)生的壓應(yīng)力抵消因股四頭肌收縮或膝關(guān)節(jié)屈曲時所產(chǎn)生的張應(yīng)力,且剩余的部分壓力正好用于維持骨折復(fù)位。此種內(nèi)固定完全符合張力帶原則,復(fù)位固定兼?zhèn)?并發(fā)癥少[4]。但選擇型號大小一定要合適,太小則未抓住髕尖骨質(zhì),不能起到張力帶作用,過大不能貼服髕骨表面,起不到固定作用,這類固定物需要進(jìn)一步增加型號和解剖形態(tài)的貼服性。

本組三種內(nèi)固定方法在治療效果上無顯著差異,尤其是髕骨橫行骨折,但空心加壓螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定組平均愈合時間較其他兩組短。而在較嚴(yán)重粉碎性骨折的治療中,克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)操作更為簡便,對骨質(zhì)破壞也更小,為首選。據(jù)修玉才等[5]對空心螺釘加張力帶鋼絲固定的生物力學(xué)研究證明其抗張強度最高。從臨床應(yīng)用和實際效果來看,我們認(rèn)為,對于需手術(shù)治療的髕骨橫形骨折及不嚴(yán)重的粉碎性骨折,可首先考慮使用空心加壓螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定,而對較嚴(yán)重但尚可復(fù)位的粉碎性骨折,則應(yīng)以鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定為首選,克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)可作為所有方法的備用方法。

[1] 劉云鵬,劉 沂編著.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002:225-256.

[2] 榮國威,翟桂華,劉 沂,等.骨科內(nèi)固定 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:390-392.

[3] 張 棟,黃巍峰,馮江學(xué).閉和復(fù)位經(jīng)皮中空螺釘內(nèi)固定治療髕骨縱行骨折 12例[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(7):1086-1087.

[4] 孫滬霞,錢國正,張春才,等.鎳鈦聚髕器治療骨折的生物力學(xué)特性研究[J].中華骨科雜志,1992,12(4):361-362.

[5] 修玉才,任先軍.髕骨骨折空心拉力螺釘組合張力帶固定的生物力學(xué)研究[J].中國矯形外科雜志,2001,8(4):381-383.