泛影葡胺加中藥大承氣湯治療粘連性腸梗阻

梁俊麗

粘連性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一,起病急,病情變化快,如果處理不當(dāng),常可造成嚴(yán)重的后果。本院自2005年以來,采用經(jīng)胃管注入泛影葡胺加中藥復(fù)方大承氣湯動態(tài)觀察診治單純性粘連性腸梗阻30例,取得良好的效果,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例,男19例,女11例,年齡:24~56歲。病程:1~3 d。臨床表現(xiàn)均有不同程度的腹痛腹脹、惡心嘔吐、停止自肛門排氣排便,腹部不同程度的壓痛,腸鳴音亢進(jìn),其中14例可聞及氣過水聲,5例可見有明顯的腸型,腹部立位X線平片可見小腸有階梯狀氣液平面。全組患者均有腹腔手術(shù)史,既往手術(shù)多為闌尾切除術(shù)、胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)、膽道手術(shù)、盆腔手術(shù)等。臨床診斷為單純性粘連性腸梗阻,住院時間:4~10 d。

1.2 診治方法 患者確診后,常規(guī)給予禁食水、補(bǔ)液、胃腸減壓、灌腸、糾正酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂、靜脈應(yīng)用針對革蘭氏陰性細(xì)菌和厭氧菌的抗生素。胃腸減壓1 h后,行泛影葡胺過敏試驗(yàn)陰性者,即于胃管內(nèi)注入76%泛影葡胺60~80 ml,大承氣湯100 ml,夾閉胃管2 h。注藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征,防止發(fā)生絞窄性腸梗阻,同時注意尿量、血壓、脈搏等的變化。注藥后每4 h攝腹部立位X平片1次,觀察泛影葡胺在腸道中的位置及梗阻近端腸管擴(kuò)張情況,若24~48 h造影劑進(jìn)入結(jié)腸且腹部癥狀及體征減輕,可以繼續(xù)保守治療,直至痊愈;若出現(xiàn)下列情況則需手術(shù)治療:①X線間斷攝片造影劑始終停留在一段小腸內(nèi),可見孤立突出脹大的腸袢,不因時間而改變位置;②臨床表現(xiàn)改善,但間斷攝片未見改善;③腹痛加重,出現(xiàn)局限性壓痛、腹膜炎體征者;④病情發(fā)展迅速出現(xiàn)休克者,抗休克治療改善不顯著。

中藥復(fù)方大承氣湯的基本方劑組成:川樸15 g,炒萊服子10 g,枳實(shí)15 g,桃仁10 g,赤芍15 g,大黃15 g(后下),芒硝15 g(沖服),水煎服,1次內(nèi)服100 ml,2次/d。

2 結(jié)果

本組30例中,29例造影劑在注藥后8~48 h內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸,提示梗阻已基本解除,繼續(xù)保守治療成功,避免了不必要的手術(shù)而再次造成腸粘連等并發(fā)癥。1例臨床表現(xiàn)腹痛改善,但在動態(tài)觀察中造影劑始終停留在一段小腸內(nèi)無推進(jìn),腸腔進(jìn)一步擴(kuò)張,48 h后剖腹探查見小腸一段腸管粘連成團(tuán)腸腔狹窄,行此段小腸袢切除吻合術(shù),及時手術(shù)痊愈出院,避免了因手術(shù)延誤而造成小腸壞死的不良后果。全組病例均臨床治愈出院,無1例出現(xiàn)諸如藥物熱、皮疹、皮炎等碘中毒反應(yīng)。

3 討論

粘連性腸梗阻是外科常見的急腹癥,其發(fā)生率約占各類腸梗阻的40%~60%[1],大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)首選非手術(shù)治療,如治療無效或有絞窄傾向時則中轉(zhuǎn)手術(shù),但對于如何確定中轉(zhuǎn)手術(shù)的時機(jī),有較大爭議,目前主要有兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為應(yīng)根據(jù)臨床觀察進(jìn)行判斷,有腸絞窄可能的征象對決定手術(shù)有重要的判斷價值。二是以非手術(shù)治療的時間決定[2],對無絞窄征象者多數(shù)學(xué)者主張粘連性腸梗阻的保守治療時限在48 h內(nèi)較為安全,但仍有爭議。粘連性腸梗阻多為單純性和不完全性腸梗阻,保守(中西醫(yī)結(jié)合)治療成功率較高,但仍有部分患者需要手術(shù)治療,適時地掌握手術(shù)時機(jī),是治療成功與否的關(guān)鍵,然而手術(shù)時機(jī)的選擇在臨床應(yīng)用中依然是一個難點(diǎn),除了嚴(yán)密的臨床觀察外,還需要一種較為可靠的客觀檢查指標(biāo)。

泛影葡胺是一種高滲性有機(jī)碘水溶液[3],其滲透壓為細(xì)胞外液的6倍,在胃腸道內(nèi)幾乎不被吸收,不像鋇劑那樣容易沉淀、凝固,萬一進(jìn)入腹腔,容易被腹膜吸收,刺激性小,其高滲性作用可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移到腸腔,使腸內(nèi)容物得到稀釋,通過它可增加梗阻近端腸管擴(kuò)張,同時刺激小腸蠕動。這樣可使腸梗阻段的壓力梯度增加,稀釋的腸內(nèi)容物較容易通過梗阻部位,還可減輕腸壁水腫,促進(jìn)腸梗阻緩解[4]。泛影葡胺通過腸道迅速,在無完全梗阻情況下1 h~2 h達(dá)直腸,常常見到胃、小腸、大腸同時顯影,對腸腔充盈大小、形態(tài)以及周圍的關(guān)系、病灶的位置及部分病因能作出較正確的診斷[5]。通過X線動態(tài)觀察,結(jié)合患者的癥狀體征,能為選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療的時機(jī)及手術(shù)切口的選擇提供幫助。任智等[6]主張,如果造影劑在24 h未到達(dá)盲腸,但患者情況穩(wěn)定或臨床癥狀有所改善,腹部平片提示液平減少或無腸絞窄影像,可以繼續(xù)觀察到48 h。48 h后,若造影劑能到達(dá)盲腸,提示非手術(shù)治療可能有效,若造影劑未能到達(dá)盲腸,說明非手術(shù)治療無效,應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)。個別患者造影劑在腸腔內(nèi)被稀釋,加之腹腔內(nèi)滲液,使泛影葡胺顯影不清,只需不加稀釋的追加40~80 ml即可。泛影葡胺造影的應(yīng)用需注意以下禁忌證:碘過敏者、高熱脫水、嚴(yán)重肝腎功能不良、嚴(yán)重高血壓、心臟病、多發(fā)性骨髓瘤等[3]。

單純性腸梗阻在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)屬于“腸結(jié)”的范疇,腸為傳導(dǎo)之腑,其功能以通降下行為順,由于氣滯、血瘀、熱結(jié)、寒凝、濕阻、蟲結(jié)、食積而造成通降失調(diào),均可發(fā)生腸結(jié)[7],給予通里攻下、行氣活血的復(fù)方大承氣湯治療,可蕩滌腸胃積滯而解除梗阻,且健脾除脹,理氣止痛,兼能通腸潤便。單純性粘連性腸梗阻多系腸管與腹壁某點(diǎn)粘連,因食物或蠕動的關(guān)系,在此處形成銳角畸形而致梗阻,因此,采用攻下的方法治療,使梗阻近端腸管內(nèi)壓力增加,中藥或氣體強(qiáng)行通過梗阻段腸管,使粘連處銳角變成鈍角,梗阻遂得到緩解。

筆者采用泛影葡胺加中藥大承氣湯動態(tài)觀察診治粘連性腸梗阻,對手術(shù)指證的掌握、手術(shù)時間的選擇與臨床觀察作比較,以動態(tài)間斷X線攝片為客觀依據(jù),診斷與治療相結(jié)合,是一種安全、實(shí)用、有效的診斷和治療粘連性腸梗阻的方法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1999:1074.

[2] 呂云福,鄒聲泉,詹文華,等.腸梗阻診斷治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007:392.

[3] 國家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組編.國家基本用藥.人民衛(wèi)生出版社,1999:840.

[4] Choi HK,Ch KW,Law WL.Therapeutic value of gastrografin inadhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservativetratment:a prospective randomized trial.Ann Surg,2002,236:16.

[5] 張毅,侯勇,侯昌映,等.泛影葡胺胃腸道造影在粘連性腸梗阻中的臨床應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(9):595596.

[6] 任智,張立平,李超英,等.泛影葡胺在腸梗阻治療中的作用.中華普通外科雜志,2007,22(2):154155.

[7] 王廷彬.復(fù)方大承氣湯加味治療單純性腸梗阻.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,14(3):176177.