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    經(jīng)左胸全隆凸切除、右主支氣管切除重建術(shù)1例報道

    2010-08-31 06:45:58付向?qū)?/span>艾波張霓孫威
    中國肺癌雜志 2010年3期
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)網(wǎng)膜右肺

    付向?qū)?艾波 張霓 孫威

    經(jīng)左胸全隆凸切除重建術(shù)臨床少見[1],同期行右主支氣管切除、右上葉-中間段支氣管重建右主支氣管、再與氣管下段吻合重建隆凸術(shù)則國內(nèi)外未見報道。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院普胸外科在2009年2月成功施行該手術(shù)1例,現(xiàn)報道如下。

    1 病例資料

    患者,男,47歲,因“刺激性干咳2年余,高熱2天”入院。查體生命體征穩(wěn)定,氣管左移,左肺呼吸音低,右肺呼吸音正常,雙肺未聞及啰音。胸部X片及CT示氣管下段腔內(nèi)結(jié)節(jié)影并左全肺不張,未見左主支氣管開口,縱隔明顯左移(圖1、圖2A、圖2B)。纖維支氣管鏡示氣管下段新生物,管腔阻塞嚴(yán)重(圖3)。胸部CT三維重建示氣管下段軟組織影,緊貼氣管左壁(圖2C)。術(shù)前診斷:左主支氣管腫瘤累及氣管下段,左全肺不張。患者于2009年2月5日在全麻體外循環(huán)下左進胸行剖胸探查術(shù)。術(shù)中見左全肺不張,腫瘤位于左主支氣管內(nèi),大小約6 cm×3 cm×3 cm,左主支氣管完全堵塞,隆凸及右主支氣管受累(圖4),遂行左全肺切除+隆凸-右主支氣管切除重建術(shù)。游離左肺門后處理左肺動、靜脈,游離左主支氣管、隆凸、右主支氣管及氣管下段,于隆凸上2 cm處離斷氣管,分別于右上葉支氣管根部、右中間段支氣管根部離斷右上葉支氣管及中間段支氣管,重建過程先將右中間段支氣管與右上葉支氣管側(cè)-側(cè)吻合重建上葉-中間段間嵴,形成新的右主支氣管開口,再與氣管下段端端吻合重建氣道完整性,最后游離帶蒂大網(wǎng)膜包埋吻合口。術(shù)后呼吸機輔助呼吸,24 h后順利脫機?;颊咝g(shù)后咳痰欠佳,術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸困難,予纖支鏡吸痰,癥狀明顯緩解。術(shù)后第4天行氣管切開,每日輔助纖支鏡吸痰,病情逐漸康復(fù),術(shù)后30天順利出院。手術(shù)標(biāo)本病檢示(左主支氣管內(nèi))腺樣囊性癌(圓柱瘤),累及右主支氣管,各殘端陰性。

    圖 1 術(shù)前胸片示氣管腔內(nèi)見腫塊影,左主支氣管未見,左肺不張,右肺過度擴張Fig 1 X-ray before operation showed mass in trachea, the left bronchea wasn't showed, left lung collapsed, and right lung over expanded

    圖 2 術(shù)前CT檢查示氣管近隆突處見腫塊影,左主支氣管開口無顯示,左全肺不張,右肺過度擴張A:肺窗;B:縱隔窗;C:三維重建。Fig 2 CT scan before operation showed mass in trachea near carnia, the openning of left bronchea wasn't showed, left lung collapsed,and right lung over expandedA: lung window; B: mediastinal window; C: three-dimensional reconstruction.

    圖 3 術(shù)前纖支鏡檢查示氣管下段見新生物突入管腔,管腔幾乎完全閉塞Fig 3 Bronchoscopy before operation showed neoplasm in the lower trachea,the cavity was almost occlused completely

    圖 4 術(shù)中標(biāo)本:腫瘤位于左主支氣管,累及隆突及右主支氣管A:左主支氣管未剖開;B:左主支氣管剖開。Fig 4 Sample in operation showed tumor located in left bronchea, carnia and right bronchea were involvedA: the left bronchea wasn't dissected; B: the left bronchea was dissected.

    2 討論

    2.1 術(shù)式選擇 隆凸切除重建術(shù)是胸外科的熱點和難點[2]。一般行右胸后外側(cè)切口,因氣管、隆凸等顯露較左進胸好[3]。經(jīng)左胸行全隆凸、右主支氣管切除,右上葉-中間段支氣管-氣管下段吻合重建隆凸術(shù)臨床罕見。本病例同時存在左全肺不張和隆凸、右主支氣管受累,需同期行左全肺切除,只能經(jīng)左側(cè)進胸。雖可輔助股動脈-股靜脈轉(zhuǎn)流部分體外循環(huán)技術(shù)(Cardiopulmonary Bypass, CPB)[4,5],但因其增加術(shù)后并發(fā)癥,故僅作為術(shù)中備用。

    2.2 術(shù)中要點 包括以下6點:①因左肺門空間有限,顯露不良,故游離部分主動脈弓,并離斷第1、2對肋間動脈,以改善手術(shù)野的顯露;②胸導(dǎo)管與主動脈弓緊鄰,為預(yù)防術(shù)后乳糜胸的發(fā)生,術(shù)中常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管[6];③離斷左肺動、靜脈后,不急于離斷左主支氣管,以此作牽引,完成全隆凸及右主支氣管的顯露;④術(shù)中間斷右中間段支氣管內(nèi)通氣給氧,利用氧儲備,完成“上葉-中間段間嵴”及隆凸的重建,重建過程中防止?jié)B血灌入右肺;⑤吻合“新的右主支氣管開口”與下段氣管時,進針不宜過深,以避免傷及后方的奇靜脈,引起出血、窒息;⑥左進胸經(jīng)膈肌游離帶蒂大網(wǎng)膜方便,而大網(wǎng)膜是氣管吻合口包埋的良好材料,轉(zhuǎn)移長度長,生理強度高,愈合粘連快,包埋充分,并且可促進吻合口血管再生[7],利于愈合,有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。

    本病例痊愈出院,隨訪4月余療效滿意,經(jīng)左胸行左全肺袖式切除或加右主支氣管切除重建術(shù)對部分特定病例可以嘗試。

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