開放性骨折合并軟組織缺損的負壓封閉引流治療及護理體會

繆霜霜 徐小群 沈斌

(浙江省溫州市第八人民醫(yī)院,浙江溫州325000)

開放性骨折常伴有大面積皮膚或軟組織缺損、骨和肌腱外露,合并鄰近創(chuàng)面肉芽組織生長不理想,極易并發(fā)感染。臨床上有許多方法和手段促進創(chuàng)面愈合,如植皮、開放換藥等,但都存在創(chuàng)面處理困難的問題。我科2007年2月～2009年1月采用VSD治療和護理開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損患者35例,現(xiàn)將其療效及手術(shù)護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開放性骨折合并軟組織缺損的住院患者69例(共78處創(chuàng)面),男43例、女26例,年齡7～59歲,平均 39歲。其中,下肢骨折 55例,上肢骨折14例;59例為新鮮創(chuàng)面,19例并發(fā)感染。創(chuàng)面范圍18.2～93.0 cm2平均42.3 cm2;受傷時間1.2 h～4 d,平均9.3 h。將其隨機分為兩組。對照組開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損34例,創(chuàng)面37個;實驗組開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損35例,創(chuàng)面41個。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)方法治療:清理創(chuàng)面,骨折復(fù)位,修復(fù)需要重建的血管、神經(jīng)及肌腱[2],骨質(zhì)裸露部位盡量用鄰近肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋,引流,換藥。

1.2.2 實驗組 分別給予武漢維斯弟成套專用敷料實施VSD治療。(1)常規(guī)消毒鋪巾,徹底清創(chuàng),修復(fù)需要重建的血管、神經(jīng)及肌腱,骨質(zhì)裸露部位盡量用鄰近肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋,創(chuàng)面徹底止血后,盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物;(2)骨折復(fù)位后用鋼板、髓內(nèi)釘或外固定支架固定;(3)根據(jù)引流區(qū)的長度、深度和形狀修剪VSD材料,大的創(chuàng)面可以用多塊VSD材料,修剪時須注意VSD的多側(cè)孔引流管的端孔及所有側(cè)孔都位于VSD材料內(nèi),使材料與材料、材料與創(chuàng)面連成一整體,便于封閉;(4)把帶有引流管的VSD材料置入被引流區(qū),確保VSD材料與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸,不留空隙。引流管可以從切口或創(chuàng)緣直接引出;(5)封閉創(chuàng)面/腔。用75%酒精消毒皮膚,擦干創(chuàng)面周圍皮膚,用半透明薄膜粘貼密封整個創(chuàng)面,覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm以上;(6)將引流管接通負壓裝置,開放負壓。如果引流管較多,用引流“Y”接頭,將多根引流管串聯(lián)成并聯(lián)線或并連成1～3個接點再接通負壓裝置。治療期間采用負壓吸引裝置維持負壓值在(-0.017 MPa～-0.060 MPa);(7)持續(xù)負壓吸引直至肉芽新鮮,生長旺盛,可行自體植皮;少數(shù)創(chuàng)面分泌物多或創(chuàng)腔大者,應(yīng)重新更換VSD材料,繼續(xù)負壓引流,直至肉芽生長良好為止;(8)配合全身支持及抗炎治療。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示。使用χ2檢驗、t檢驗判斷組間數(shù)據(jù)有無差異,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組臨床效果比較±s)

表1 兩組臨床效果比較±s)

P＜0.05

組別 二期縫合、植皮、皮瓣修復(fù)(d)創(chuàng)面縮小程度(cm)換藥次數(shù)(次)植皮療效優(yōu)良(%)實驗組 8.4±5.0 5.9±0.81.5±1.2 84.3對照組 16.6±8.1 2.4±0.78.2±3.9 45.6

結(jié)果示:接受VSD療法的35例患者、28個新鮮創(chuàng)面無一例感染,26個創(chuàng)面經(jīng)7～10 d引流后,肉芽新鮮,行縫合或中厚皮片植皮,局部皮瓣移位修復(fù)后均愈合。2例創(chuàng)腔較大者,經(jīng)再次置入VSD材料后創(chuàng)腔縮小,行中厚皮片植皮、局部皮瓣移位修復(fù)后,創(chuàng)面愈合,骨折愈合良好。13個感染創(chuàng)面者,其中11個創(chuàng)面行VSD治療7～20 d后肉芽組織生長良好,經(jīng)二期游離植皮,局部皮瓣移位修復(fù),創(chuàng)面均愈合。2例因損傷組織深、受傷時間長、缺損面積大,經(jīng)再次應(yīng)用該技術(shù)治療7～10 d,肉芽組織生長良好,經(jīng)二期游離植皮,局部皮瓣移位修復(fù),創(chuàng)面均愈合,骨折愈合良好。與對照組比較,臨床應(yīng)用效果滿意。

3 護理配合

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 心理護理 開放性骨折合并軟組織缺損患者往往為突發(fā)事件所致,一時難以接受創(chuàng)傷所致的嚴重后果?；颊叩牟话?、憂慮和恐懼可直接影響手術(shù)效果和傷口愈合[2]。因此,術(shù)前手術(shù)室護士訪視時應(yīng)作好患者的心理疏導(dǎo)工作,詳細介紹VSD的原理、治療過程、治療效果及VSD的優(yōu)勢,消除其緊張情緒,以配合手術(shù)。

3.1.2 物品準備 包括器械與敷料包,清創(chuàng)車,電動止血帶,3%雙氧水,5%碘伏,0.9%氯化鈉溶液,術(shù)爾泰溶液,凡士林紗條,皮瓣切取器械,皮膚縫合器,VSD材料等。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 熱情接待病人入手術(shù)間,患者進入手術(shù)間后,核對姓名、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等,在健側(cè)肢體建立靜脈通道,妥善固定。協(xié)助麻醉師進行麻醉,時刻關(guān)注手術(shù)進程,觀察意識及生命體征,發(fā)現(xiàn)異常及時報告麻醉醫(yī)生,并檢查身體其它部位是否有傷痕,尤其是胸腹部。根據(jù)檢查結(jié)果,判定各器官功能情況,估計失血量,及時備血、輸血,術(shù)中進行心電監(jiān)護,確保手術(shù)順利進行。

3.2.1.2 術(shù)中注意保暖 室溫保持在22～26℃,濕度為50%～60%,避免寒冷刺激,輸入與體溫相等(37℃)液體,提供溫生理鹽水清創(chuàng)沖洗。

3.2.1.3 術(shù)中準確、有效的配合 及時供應(yīng)手術(shù)臺上所需各種物品,以縮短手術(shù)時間,打開VSD材料前檢查物品的名稱、型號、規(guī)格、有效日期、包裝的完整性等。

3.2.1.4 密切觀察手術(shù)進展,做好應(yīng)急準備 經(jīng)常檢查電刀負極板有無脫落,有無部位與金屬物品接觸,電刀頭是否妥善放好,發(fā)現(xiàn)異常情況及時調(diào)整,注意無菌操作。

3.2.1.5 連接負壓裝置 負壓有效的標志是接通管道后液體、氣體迅速引出,可以看見敷料收縮、手觸變硬并有液體引流出為度。

3.2.2 器械護士的配合

3.2.2.1 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾處理創(chuàng)面,創(chuàng)面的壞死組織及時放到醫(yī)用垃圾袋內(nèi),以免污染清潔創(chuàng)面。嚴格區(qū)分清潔與污染的器械,切不可混淆使用,及時正確傳遞手術(shù)用品。

3.2.2.2 術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面的需要及時準備好VSD材料。在進行VSD材料填充前應(yīng)先用75%酒精消毒創(chuàng)緣周圍皮膚,再遞予紗布擦干皮膚后方可貼薄膜。

4 討論

4.1 VSD的原理 VSD是利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負壓和創(chuàng)面間的中介,一方面可達到全創(chuàng)面的負壓引流,另一方面引出物經(jīng)過泡沫材料的過濾,不易堵塞引流管。完全封閉是持續(xù)負壓引流的前提,同時薄膜使創(chuàng)面與外界隔開,防止污染和感染。另外,高負壓狀態(tài)可消除組織水腫,改善局部血循環(huán),刺激肉芽組織生長。

4.2 VSD的優(yōu)點 在開放性骨折伴軟組織缺損的治療中,既往將處理重點放在骨缺損的重建上,近年來更重視軟組織的重建[3]。我們認為,嚴重損傷的救治成功與否,既要考慮骨缺損的重建,更要注重軟組織修復(fù),因為良好的血供是骨折愈合和防止創(chuàng)傷并發(fā)癥的基本條件。在開放性骨折伴軟組織缺損的早期處理中,對不可能關(guān)閉軟組織缺損和未找到可用的肌肉和肌皮瓣前,將VSD作為人工替代皮膚覆蓋創(chuàng)面是一種較好的方式,使治療時間明顯縮短。VSD是一種全封閉系統(tǒng),可防止細菌入侵,同時創(chuàng)面的分泌物隨時被引流吸出,破壞了細菌的生長環(huán)境,明顯減少了患者使用抗生素的時間和用量,降低醫(yī)療費用。大面積皮膚缺損創(chuàng)面滲出物多,傳統(tǒng)的換藥方法更換敷料頻繁。應(yīng)用VSD避免了換藥給病人帶來的痛苦,同時也使醫(yī)護人員從繁忙的工作中解放出來。

4.3 手術(shù)護理中的注意事項

4.3.1 因術(shù)野常用碘伏消毒,貼無菌薄膜時宜用酒精消毒創(chuàng)緣,并盡量保持干燥,否則無菌薄膜不能與皮膚緊密貼附。

4.3.2 活動性出血是負壓引流的禁忌癥,手術(shù)敷料滲血較多時及時供應(yīng)手術(shù)器械、敷料,讓手術(shù)醫(yī)生能對手術(shù)部位進行徹底的清創(chuàng)止血。 -

4.3.3 維持負壓在-0.017 MPa～0.060 MPa,觀察負壓引流,如將其吸成特征性塌陷,說明創(chuàng)面封閉良好,這時可見引流管內(nèi)創(chuàng)面滲出液被緩慢吸出。

參 考 文 獻

[1]黃雄飛,杜靖遠.真空封閉技術(shù)治療開放性骨折合并的感染創(chuàng)面[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(10):604-606.

[2]胡永年.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:133-134.

[3]T honer B,F leischmannW,Moch D.Wound treatment by vacuumsealing.Krankenpfl[J],1998,36(3):78.