經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與非手術(shù)方法治療兒童股骨干骨折療效分析

荊瑜鵬 李云龍 朱東波

江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽 212300

兒童股骨干骨折較為常見，根據(jù)以往兒童骨折治療原則，一般采用牽引或小夾板外固定等保守治療。近年來隨著創(chuàng)傷外科技術(shù)的提高、內(nèi)固定材料的開發(fā)及骨折治療觀念的更新，內(nèi)固定手術(shù)已成為兒童骨干骨折可行的治療方法。1996年以來，我科共對32例兒童股骨干骨折施行閉合復(fù)位克氏針順行髓內(nèi)固定配合有限皮牽引，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女14例，最大年齡12歲，最小3歲，平均年齡5歲，根據(jù)骨折線方向分類，橫骨折22例，斜骨折4例，螺旋骨折3例，粉碎骨折3例。

1.2 治療方法

14例采用非手術(shù)治療，即根據(jù)患兒年齡及骨折部位，采用皮牽引或骨牽引結(jié)合小夾板固定。平均牽引時間為14-28天，牽引致骨折處有較豐富骨痂生長為止，再改為小夾板固定或髖人字石膏固定，臥床休息2～3個月后負(fù)重行走。

18例采用進(jìn)行經(jīng)皮透視下順行穿針固定。進(jìn)釘點(diǎn)位于大粗隆骨骺與股骨頸骨骺之間，并透視下操作以避免多次操作而損傷股骨頭血運(yùn)，用電鉆鉆入骨折近端髓腔至骨折端，術(shù)者將骨折復(fù)位并維持，由助手將克氏針打入遠(yuǎn)端髓腔，針尾予折彎后置于皮下。術(shù)后予2㎏重物持續(xù)皮牽引2-3周以減少克氏針負(fù)荷。

2 結(jié)果

32例患兒出院隨訪5～18個月，平均8個月，骨折均愈合，無骨不連，克氏針斷裂，骨骺損傷等并發(fā)癥，患兒無疼痛、無畸形、無跛行步態(tài)，膝關(guān)節(jié)活動正常，功能恢復(fù)良好，其中僅采用手術(shù)治療的患兒中2例發(fā)生釘尾刺激反應(yīng)，1例稍對線不良。所有病例患肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動正常。表1為手術(shù)組與非手術(shù)組治療對比結(jié)果。

表1

3 討論

3.1 兒童股骨干骨折的特點(diǎn)

①兒童股骨干骨折是下肢常見的創(chuàng)傷，占全部小兒骨折與骺損傷的2%，占下肢骨折的10.6%，男女之比為2∶1，發(fā)病年齡峰值在5歲，近年發(fā)病率有上升趨勢。②兒童股骨干骨折具有愈合能力強(qiáng)，生長再塑形能力突出，骨折愈合后具有一定過度生長能力的特點(diǎn)。如2－5歲骨折愈合后側(cè)方成角小于15度，前后成角小于20度，短縮小于2㎝，都是可以接受的。

3.2 兒童股骨干骨折傳統(tǒng)治療方法

①牽引治療：包括皮牽引和骨牽引，皮牽引主要適用于嬰兒、3歲以前的兒童，不適用于3歲以上；體重超過30～35磅者；直腿抬高不能達(dá)90°的患兒。而對不適應(yīng)皮牽引以及需要較長期牽引的患兒，應(yīng)首選骨牽引，目前常用股骨遠(yuǎn)端牽引。盡量少用脛骨近端牽引，因其可能發(fā)生骨骺損傷、脛骨結(jié)節(jié)骺早閉出現(xiàn)膝后翻、半脫位甚至脫位。②石膏夾板固定：Greene等認(rèn)為此法除具備與Pavl ik固定帶相同優(yōu)點(diǎn)外，還比其經(jīng)濟(jì)舒適。③髖人字石膏固定：常用1-6于歲學(xué)齡前兒童，傷后1～2天固定，此法費(fèi)用最省，住院時間最短。但不適于大面積軟組織傷，多發(fā)傷以及骨折重疊＞2㎝者。④牽引后髖人字石膏固定：適用于6～10歲兒童，小于6歲伴有肢體短縮用立即或早期石膏固定失敗者。于骨牽引2-3周待骨痂形成，且患處無觸痛，骨折無移位情況下進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)在于可以先用X線了解骨折軸線，判定是否再繼續(xù)牽引，缺點(diǎn)是住院時間長，不適用于青少年。

3.3 近20年來治療進(jìn)展

①外固定架：適用于開放性骨折；多發(fā)傷；同側(cè)股骨、脛骨骨折；骨折伴有明顯的短縮畸形。其缺點(diǎn)有易發(fā)生針道感染和再骨折等并發(fā)癥。因此不少學(xué)者提出其最佳適應(yīng)證為：2～12歲伴有多發(fā)傷；骨折難以用其他方法處理的粉碎骨折；GradeⅢ型開放性骨折。②鋼板固定：適應(yīng)癥與外固定架相似。當(dāng)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎時，必須植骨，以防鋼板折斷骨不連。但由于需要較大的手術(shù)操作和二次手術(shù)取出內(nèi)固定，不少學(xué)者認(rèn)為其不是最好的手術(shù)治療方法。③堅強(qiáng)髓內(nèi)針：適應(yīng)證為10～16歲青少年股骨干骨折。④彈性髓內(nèi)針：適應(yīng)證與外固定架相似，但比外固定架！堅強(qiáng)髓內(nèi)針并發(fā)癥少。嬰幼兒限制使用，粉碎性骨折為相對禁忌證。自1986年Mann提出應(yīng)用類似Rush針的彈性髓內(nèi)釘治療小兒股骨干骨折的方法以來，已有國內(nèi)外許多學(xué)者對此法進(jìn)行了報導(dǎo)，并成為對6歲以上兒童股骨干骨折治療的一種新時尚。Ho CA和Moroz LA等報導(dǎo)此法在超過10歲或11歲兒童時并發(fā)癥顯著增多，Moroz LA并認(rèn)為在患兒在超過49kg時并發(fā)癥將上升至5倍左右。

3.4 兒童股骨骨折的主要并發(fā)癥

①成角或旋轉(zhuǎn)畸形：成角畸形在股骨骨折中經(jīng)常發(fā)生，但極少致殘，這與兒童股骨有較強(qiáng)的塑形能力有關(guān)，新生兒甚至可忍受在矢狀面高達(dá)45°的成角，但側(cè)方成角需盡量避免。在股骨上1/3骨折通常向外側(cè)成角，因此在牽引時患肢需外展35°～45°。②過度生長或短縮愈合：A、過度生長是兒童股骨干骨折中最常見的問題。骨折能刺激過度生長，一般認(rèn)為發(fā)生在傷后6個月，并可持續(xù)1～2年，其程度與軟組織損傷范圍，肢體短縮的程度有關(guān)。B、短縮愈合亦是兒童股骨干骨折中常見的問題。大齡患兒肌肉發(fā)達(dá)，常使得短縮更嚴(yán)重，因此在采用牽引治療時需保證足夠的牽引重量及時間。通常認(rèn)為：雙下肢不等長在1㎝以內(nèi)是不易被察覺的，而超過2㎝便會出現(xiàn)跛行，繼而出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，背痛等并發(fā)癥。

[1]Gwyn DT，Olney BW，Dart BR，et al.Rotational control of various pediatric femur f ractures stabi lized with titanium elastic intramedul lary nails.J Pediat r Orthop，2004，24(2)：172－177.

[2]王桂生．骨科手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1982，191－193．

[3]裴寶巖，宋玉榮．生長期兒童股骨干骨折固定的遠(yuǎn)期觀察[J]．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1992，7（5）：211－212．