重視MRI對(duì)易損斑塊的研究

戴建平

心血管疾病已成為危害人類健康的“頭號(hào)殺手”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全世界有1700多萬人死于急性心血管事件(急性冠脈綜合征[acute coronary syndrome，ACS]和/或心源性猝死[sudden cardiac death，SCD])，80%發(fā)生在發(fā)展中國家。而腦卒中已成全球60歲以上人群第二大導(dǎo)致死亡的主要原因，僅次于缺血性心臟病。粗略地估計(jì)，目前我國腦卒中幸存者約700萬，其中約75%的患者成為永久性殘疾，而且卒中的發(fā)病年齡正在呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。2010年“世界卒中日”的主題是“六分之一”，即全世界每六個(gè)人中有一人可能在一生中罹患卒中；每六秒鐘就有一人死于卒中；每六分鐘就有一人因卒中而永久致殘。及早診斷和預(yù)防心腦血管疾病刻不容緩。我國每年約有260萬人死于心腦血管疾病，這些患者發(fā)病時(shí)大多數(shù)沒有先兆，臨床上常常難以預(yù)料，所以對(duì)心腦血管疾病的早期診斷和預(yù)防尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致急性心血管事件的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂和血栓形成，而頸動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)被確認(rèn)為腦血管病(卒中、梗死等)的危險(xiǎn)因素，尤其在頸動(dòng)脈分叉處，是形成動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位。而AS斑塊的破裂和血栓形成取決于斑塊的不穩(wěn)定性，即易損性(vulnerability)。易損斑塊(vulnerable plaque)主要是指易于破裂和引起血栓形成的斑塊，是導(dǎo)致ACS和缺血性卒中的始動(dòng)環(huán)節(jié)。在實(shí)際工作中，單純以血管狹窄程度來判斷斑塊是否穩(wěn)定、評(píng)估AS或預(yù)測(cè)腦卒中、冠心病還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這是因?yàn)榘邏K內(nèi)的結(jié)構(gòu)成分是決定斑塊是否容易破裂的主要因素。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)協(xié)作組(NASCET)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者進(jìn)行5年的隨訪顯示：與內(nèi)科保守治療比較，狹窄程度在70%～99%的患者的卒中發(fā)病率由26%降至9%，狹窄程度在50%～69%的患者的卒中發(fā)病率由22%降至16%?？梢钥闯?，重度狹窄的患者進(jìn)行手術(shù)治療，可使卒中的發(fā)生率顯著下降，效果令人滿意；而對(duì)于中度狹窄的患者手術(shù)效果卻不盡如人意。這說明我們并不能單純地依靠頸動(dòng)脈狹窄程度來判斷腦卒中的發(fā)生，另一方面，也提示管腔正?；蜉p度狹窄同樣存在高危易損斑塊的可能。鑒于此，利用簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的診斷技術(shù)，對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊進(jìn)行早期識(shí)別以及對(duì)其致病機(jī)制進(jìn)行研究，最終降低急性心腦血管事件的發(fā)生率及死亡率，成為近年來心腦血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，也是當(dāng)前心腦血管疾病防治領(lǐng)域的重大問題。

當(dāng)前，尚無一種方法可以獨(dú)立識(shí)別易損斑塊并預(yù)測(cè)其進(jìn)展，大多數(shù)方法只能評(píng)價(jià)易損斑塊的某一特性。常用于易損斑塊的影像學(xué)檢查方法主要有超聲(多普勒超聲[CDUS]、血管內(nèi)超聲[IVUS]、超聲彈性成像)、MSCT、MRI、DSA、光學(xué)相干斷層成像(OCT)等。這些技術(shù)均能從不同側(cè)面反映斑塊的病理生理學(xué)變化，然而，由于成像原理和成像方法的不同，每種技術(shù)的敏感性和特異性各異。IVUS、DSA、OCT均屬有創(chuàng)性檢查，CDUS、MSCT、MRI為無創(chuàng)性檢查。在無創(chuàng)性檢查方法中，CDUS診斷頸動(dòng)脈＞70%的嚴(yán)重狹窄敏感性和特異性分別可達(dá)91%～95%和86%～97%，且費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便，其不足之處在于診斷準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)影響，對(duì)斑塊內(nèi)部的組織學(xué)特性及意義評(píng)價(jià)價(jià)值有一定限度。MSCT空間分辨率高，對(duì)斑塊的脂核和鈣化顯示較好，但不能有效評(píng)價(jià)斑塊表面形態(tài)(如纖維帽厚度)和組織成分，對(duì)斑塊潰瘍的預(yù)測(cè)價(jià)值更是有限。MRI尤其是高分辨MRI的應(yīng)用開辟了動(dòng)脈粥樣硬化診斷、預(yù)防和治療的新天地，它不僅能夠觀察斑塊的成分，區(qū)分脂核、纖維帽，還可以檢出斑塊內(nèi)出血等現(xiàn)象。MRI以其無創(chuàng)、軟組織分辨率高、多對(duì)比成像等優(yōu)勢(shì)，對(duì)易損斑塊的診斷和評(píng)估提供了一種前景廣闊的檢測(cè)手段。MRI采用抑制血流信號(hào)的“黑血”技術(shù)和使血流呈高信號(hào)的“亮血”技術(shù)，提高了血液和斑塊的對(duì)比度，尤其是MRI“黑血”技術(shù)與組織病理學(xué)具有高度的一致性。除了對(duì)斑塊進(jìn)行定性、定量研究外，MRI還可以對(duì)斑塊的自然發(fā)展過程、治療干預(yù)后療效的評(píng)價(jià)進(jìn)行無創(chuàng)的隨訪跟蹤，以指導(dǎo)臨床對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的轉(zhuǎn)歸有更深層次的理解。

近年來，隨著磁共振軟、硬件技術(shù)的發(fā)展，MRI越來越廣泛地應(yīng)用于易損斑塊的早期診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估，其價(jià)值和重要性也逐漸為臨床所接受。但是，MRI對(duì)易損斑塊的評(píng)估仍然受諸種因素的影響，如成像時(shí)間長(zhǎng)、空間分辨率低、運(yùn)動(dòng)偽影、缺乏專用線圈、效/價(jià)比低等，正如苑純教授所言，雖然MR“黑血”技術(shù)能夠準(zhǔn)確識(shí)別頸動(dòng)脈易損斑塊，但在其他動(dòng)脈血管床成像方面仍存在一定的局限性；MR檢查費(fèi)用昂貴，并非篩查易損斑塊的首選手段。盡管如此，“MRI在檢測(cè)易損斑塊方面有著廣闊的臨床應(yīng)用前景”這一理念已被很多影像學(xué)和心血管專家所接受。未來MRI的發(fā)展應(yīng)該著重以下兩個(gè)方面：從疾病預(yù)防策略上，緊密結(jié)合臨床，明確易損斑塊的早期識(shí)別特征，建立易損斑塊的定量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和易損患者預(yù)警模型，為重大心腦血管疾病的防治提供新策略、新方向。從技術(shù)研發(fā)上，研究高敏感性、高特異性的血管斑塊分子探針以及相應(yīng)的超快速成像方法，破解長(zhǎng)期以來冠狀動(dòng)脈因時(shí)間分辨率不足而引起的心臟運(yùn)動(dòng)偽影和采集時(shí)間過長(zhǎng)等技術(shù)難題。我們有理由相信，MR技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展必將使其在易損斑塊的影像學(xué)評(píng)估方面發(fā)揮舉足輕重的作用。

鑒于此，本刊編輯部特邀國內(nèi)外著名的心血管影像學(xué)專家針對(duì)“易損斑塊的MRI研究”這一主題進(jìn)行全面、深入、系統(tǒng)地闡述，以其幫助醫(yī)學(xué)影像和心血管醫(yī)師更深刻地認(rèn)識(shí)和理解MRI對(duì)易損斑塊的研究?jī)r(jià)值。本組專題將圍繞易損斑塊的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)、不同的影像學(xué)檢查方法比較、MRI檢測(cè)易損斑塊的優(yōu)勢(shì)與不足、MRI對(duì)易損斑塊的臨床研究新進(jìn)展等主題，為讀者奉上一場(chǎng)學(xué)術(shù)的饕餮盛宴。