經(jīng)肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折

萊安平 張華平 梁斌

(1.山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院 山西汾陽 032200; 2.臨汾市堯都區(qū)第一人民醫(yī)院 山西臨汾 041000）

我們從2000年3月至2009年3月采用肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路交叉克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折71例效果滿意現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組71例中男43例,女28例,年齡4～13歲,平均年齡6.8歲。閉合性損傷67例,開放性損傷4例,自行損傷68例車禍傷3例,伴橈神經(jīng)損傷13例,71例中均為伸直型骨折,受傷到手術(shù)時間除4例開放型損傷急診手術(shù)外其他67例為5～9d。

1.2 手術(shù)方法

除4例開放型骨折外,67例患者術(shù)前先行懸吊皮膚牽引,手術(shù)采用臂叢麻醉或（和）靜脈復合麻醉。麻醉妥之后先行止血帶止血,然后行外側(cè)部弧形切口肘前外側(cè)入路顯露橈神經(jīng)與骨折部。刮除斷面周圍凝血塊,復位骨折部,直視下確保骨折近似解剖復位后先于肱骨外髁部斜上方鉆入骨折近端內(nèi)側(cè),鉆入直徑1.5～2.0mm克氏針,使其穿出長度控制在3～5mm。然后用一直止血鉗,通過肘關(guān)節(jié)前部直達肱骨內(nèi)上髁前方,使內(nèi)上髁前方局部隆起,在隆起部稍后的肱骨內(nèi)上髁前部為進針點（如圖所示）,在肘關(guān)節(jié)接近伸直情況下將一直徑1.5～2.0mm的克氏針斜上方鉆入骨折近端外側(cè)皮質(zhì),同樣使其穿出皮質(zhì)長度控制在3～5mm。剪除多余長度克氏針,針尾彎曲后,留于皮外。本組中13例橈神經(jīng)均為挫傷。僅行簡單的分離松解。全部放置橡皮引流條24～48h。

1.3 術(shù)后治療

全部病例使用抗生素5～6d。合并繞神經(jīng)損傷者,給予神經(jīng)營養(yǎng)藥促進神經(jīng)再生修復。術(shù)后3周行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后6～8周骨折愈合后取出克氏針。

2 結(jié)果

本組71例均無發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。13例合并橈神經(jīng)損傷者,6月內(nèi)感覺和運動功能均全部恢復。輕度肘內(nèi)翻8例,肘關(guān)節(jié)屈伸較健側(cè)差30°以上者3例。

3 討論

圖1

圖2

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部骨折,Boyd和Altenberg[1]對其門診所見的兒童肘關(guān)節(jié)骨折進行了臨床研究,年齡小于12歲（包括12歲）的骨折713例,其中髁上骨折最為常見（約65%）。另有學者報道:肱骨髁上骨折占兒童肘部骨折的30%～40%[2]。

兒童髁上骨折復位不良產(chǎn)生的問題已受到廣泛的關(guān)注。盡可能獲得解剖復位是預(yù)防肘內(nèi)外翻所必需的條件[1]。Gartland[1]提出一種實用性肱骨髁上骨折的分類:Ⅰ型,無移位;Ⅱ型,有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整;Ⅲ型,有移位且無骨皮質(zhì)接觸。GartlandⅢ型骨折,無論向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位,均無骨皮質(zhì)接觸,骨膜也可能已剝離,復位相當困難。

對于Ⅲ型肱骨髁上骨折,通常采取閉合復位,石膏托或者石膏管型固定和切開復位內(nèi)固定術(shù)。近年來,已有學者[3～4]態(tài)度積極對GartlandⅢ型骨折首先選擇手術(shù)治療。這樣不僅減輕了患兒痛苦,也避免局部軟組織的進一步損傷,同時也降低了肘關(guān)節(jié)活動受限的風險。肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路交叉克氏針固定,該入路創(chuàng)傷小,于肌間隙進入出血少,恢復快,術(shù)后可以及早行功能鍛煉,同時又能探查橈神經(jīng)。但該入路內(nèi)側(cè)閉合穿針有較高的尺神經(jīng)損傷發(fā)生率[5]。我們采用肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,術(shù)中除常規(guī)顯露、復位外,同時應(yīng)用直止血鉗,通過切口在肱骨內(nèi)上髁前方為導向（止血鉗尖端頂起局部皮膚）,確定肱骨內(nèi)上髁部位。于肱骨內(nèi)上髁前部為進針點,利用克氏針銳利的尖部確保進針點不發(fā)生偏移,同時伸直位旋入克氏針,從而避免發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。這一方法在肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折中優(yōu)勢更為突出。本組71例采用該種方法無1例發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。如圖1，圖2所示。

本切口入路適用于單純的或合并橈神經(jīng)損傷的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。只要注意到尺神經(jīng)和合理掌握避免尺神經(jīng)損傷的方法后,該入路是一種值得推廣的理想手術(shù)入路。

[1]S.TERRY CANALE[美].主 編 .盧 世 壁 ,王 繼 芳 ,陳 繼 營 ,等 ,主譯.坎貝爾手術(shù)骨科學[M].濟南:山東技術(shù)出版社,2004:2336～2350.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:421.

[3]楊振邦,劉世平,楊文學.肘內(nèi)外側(cè)小切口聯(lián)合入路治療Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].實用骨科雜志,2009,15(4):310～311.

[4]施斌鋒,柯賢明.閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].實用骨科雜志,2009,15(1):75.

[5]劉自貴.兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后致尺神經(jīng)麻痹14例分析[J].中華骨科雜志,2002,22(4):251.