大型綜合醫(yī)院醫(yī)保管理的多贏之路

唐麗萍 張成普

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 沈陽 110004）

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱盛京醫(yī)院）是一所大型綜合醫(yī)院，是沈陽地區(qū)收治醫(yī)保患者最多的一家醫(yī)院。面對(duì)越來越多的參?；颊?，醫(yī)院應(yīng)該如何加強(qiáng)管理，做到既讓參?；颊攉@得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，又能在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，還能合理控制醫(yī)?；鹱屨疂M意，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患共贏，這是醫(yī)院醫(yī)保管理者必須面對(duì)和解答的課題。

一、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)是做好醫(yī)保管理工作的前提

針對(duì)大型綜合性教學(xué)醫(yī)院的特點(diǎn)，如進(jìn)修生多、研究生多、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)等，每年舉辦不同形式的培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)，加深對(duì)醫(yī)保政策的理解，以便在醫(yī)療服務(wù)過程中準(zhǔn)確和自覺地貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。

1.通過舉辦培訓(xùn)班進(jìn)行培訓(xùn)

根據(jù)不同人員類別，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。如新職工上崗前培訓(xùn)、總住院醫(yī)師上崗前培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)生上崗前培訓(xùn)等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試，考試合格者上崗，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)。

2.利用科室早會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)

醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員發(fā)揮熟悉醫(yī)保政策的優(yōu)勢(shì)，深入臨床科室，利用科室早會(huì)時(shí)間，講解醫(yī)保政策，反饋科室醫(yī)保管理存在的問題，指導(dǎo)醫(yī)生做好醫(yī)保管理工作。

3.通過院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)進(jìn)行培訓(xùn)

創(chuàng)辦醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)院內(nèi)網(wǎng)站，將醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)文件規(guī)定放到網(wǎng)頁(yè)中，臨床醫(yī)生可隨時(shí)上網(wǎng)查看相關(guān)政策和規(guī)定。

4.利用院周會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)

通過每周一次的由全院中層干部參加的院周會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)，把最新的醫(yī)保政策及時(shí)傳達(dá)給各臨床科室，同時(shí)針對(duì)全院存在的醫(yī)保共性問題進(jìn)行反饋。

5.通過舉辦醫(yī)療安全知識(shí)競(jìng)賽進(jìn)行培訓(xùn)

通過醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療職能科室（醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、預(yù)防科等）共同參與，每年舉辦一次“醫(yī)療安全知識(shí)競(jìng)賽”活動(dòng)，把臨床醫(yī)生必須掌握的醫(yī)保相關(guān)知識(shí)進(jìn)行整理，納入競(jìng)賽內(nèi)容。以單選題或多選題、必答或搶答的形式開展競(jìng)賽，以達(dá)到學(xué)習(xí)政策、促進(jìn)管理的目的。

二、醫(yī)院信息系統(tǒng)的搭建是做好醫(yī)保管理工作的技術(shù)保障

醫(yī)院信息系統(tǒng)既是利用計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備，為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲(chǔ)、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力并滿足所有用戶的功能需求[1]。一方面, 醫(yī)院要強(qiáng)化自身管理, 醫(yī)院的管理決策需要完整可靠的信息系統(tǒng)支持，同時(shí)臨床醫(yī)療、護(hù)理以及教學(xué)、科研也需要有效的信息系統(tǒng)支持；另一方面, 醫(yī)療衛(wèi)生制度改革變病人——醫(yī)院的二元關(guān)系為病人——醫(yī)院——醫(yī)保管理部門的多元關(guān)系, 這對(duì)醫(yī)院管理現(xiàn)代化提出了更高的要求。

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)“以人為本”、“以病人為中心”的服務(wù)理念,使病人感到醫(yī)院管理正規(guī)有序、醫(yī)療收費(fèi)透明合理、來院就診方便快捷[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善,對(duì)醫(yī)院運(yùn)行模式與管理手段又提出了新的要求。醫(yī)院只有采用信息化的管理手段才能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需求。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立和實(shí)際應(yīng)用, 已成為中國(guó)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)中一項(xiàng)十分緊迫的重要任務(wù)。

1.認(rèn)真做好院內(nèi)兩個(gè)醫(yī)?；尽澳夸洝睂?duì)照，搭建醫(yī)院醫(yī)保管理平臺(tái)

《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄》與《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》是醫(yī)院醫(yī)保管理的基礎(chǔ)和依據(jù)。準(zhǔn)確對(duì)照兩個(gè)基本目錄是醫(yī)院嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，保障參保職工充分享受醫(yī)保待遇的必要條件。同時(shí)要將對(duì)照結(jié)果在電腦中做特殊標(biāo)識(shí)，以提示醫(yī)生在使用時(shí)向患者履行準(zhǔn)確告知義務(wù)。

2.開發(fā)醫(yī)院醫(yī)保管理軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化

（1）醫(yī)保住院患者使用貴重藥品管理

醫(yī)保貴重藥品使用管理軟件的開發(fā)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全院貴重藥品的管理。管理流程是：各臨床科室主任有醫(yī)保貴重藥品使用權(quán)，因患者病情需要使用醫(yī)保貴重藥品時(shí)先由臨床醫(yī)生提出申請(qǐng)，病房主任簽字確認(rèn)，醫(yī)保辦根據(jù)病房主任的簽字情況決定是否同意網(wǎng)上審批。

（2）實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控

將醫(yī)?；颊呙咳諏?shí)時(shí)發(fā)生的費(fèi)用加掛到醫(yī)保管理和醫(yī)師診間管理系統(tǒng)中，使醫(yī)保管理人員和臨床醫(yī)生能隨時(shí)了解患者醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)情況，通過醫(yī)保網(wǎng)上監(jiān)控杜絕不合理費(fèi)用發(fā)生。

（3）規(guī)范醫(yī)保患者出院辦理流程，保證醫(yī)保傳輸數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性

沈陽市醫(yī)保自2009年1月1日起使用沈陽市醫(yī)保中心下發(fā)的《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)ICD病種編碼目錄實(shí)用手冊(cè)》，醫(yī)院院端要按照《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)ICD病種編碼目錄實(shí)用手冊(cè)》中的要求，準(zhǔn)確上傳醫(yī)保患者出院診斷的疾病名稱和疾病編碼，以保證傳輸數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，否則將直接影響醫(yī)院與醫(yī)保中心的結(jié)算。 為此，盛京醫(yī)院開發(fā)了“醫(yī)保患者預(yù)約出院管理軟件”，即醫(yī)生在給患者辦理預(yù)約出院時(shí)需網(wǎng)上填寫“醫(yī)?；颊叱鲈荷暾?qǐng)單”?！搬t(yī)?；颊叱鲈荷暾?qǐng)單”中包括患者的基本信息和醫(yī)保單病種疾病名稱的確認(rèn)等內(nèi)容。

三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心。診療常規(guī)作為臨床工作的一項(xiàng)基本內(nèi)容，在實(shí)際工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行。只有嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，才能保證醫(yī)療安全，減少患者住院并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本，減少病人住院費(fèi)用等目的。因此，在實(shí)際工作中要求醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，樹立保險(xiǎn)意識(shí)、費(fèi)用觀念。對(duì)于來就診的參保患者在保證其基本醫(yī)療的同時(shí)，必須控制費(fèi)用，嚴(yán)格管理，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)。

1.探討臨床路徑管理模式，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[3]。具體而言，它是一種診斷與治療疾病的標(biāo)準(zhǔn)化方法。臨床路徑作為一種提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的新型管理模式，已在世界許多國(guó)家和地區(qū)實(shí)施，并取得了一定成效。

表1 甲狀腺等五種疾病次均費(fèi)用比較表

2008年，盛京醫(yī)院對(duì)甲狀腺等5種無菌手術(shù)疾病采用臨床路徑管理模式進(jìn)行管理，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)（見表1）。

2.開展醫(yī)保分科指標(biāo)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

醫(yī)保分科指標(biāo)是指醫(yī)院每月對(duì)臨床科室醫(yī)保管理進(jìn)行量化考核所制定的指標(biāo)。分科指標(biāo)制定的依據(jù)是以科室年度醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算費(fèi)用為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)象，扣除不合理醫(yī)療消耗后得出基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，再根據(jù)醫(yī)保結(jié)算定額制定出科室年度醫(yī)保控制指標(biāo)?？剖夷甓柔t(yī)?？刂浦笜?biāo)含科室醫(yī)保超支控制指標(biāo)和科室醫(yī)保患者個(gè)人自付比例控制指標(biāo)。醫(yī)院每年根據(jù)各科臨床工作實(shí)際及醫(yī)保政策對(duì)科室醫(yī)保分科指標(biāo)進(jìn)行部分調(diào)整。醫(yī)保分科指標(biāo)管理的目的是控制醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)保超支，減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。

從2006年開始，盛京醫(yī)院對(duì)臨床科室開展醫(yī)保分科指標(biāo)管理，實(shí)施醫(yī)保分科指標(biāo)管理后有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和醫(yī)保超支，住院患者滿意度逐年增長(zhǎng)（見表2）。

四、加強(qiáng)病案管理，為醫(yī)保理賠提供準(zhǔn)確依據(jù)

病案作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄,病案書寫質(zhì)量將直接影響保險(xiǎn)的理賠。因此，對(duì)病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要, 它已成為醫(yī)保理賠的重要依據(jù)。

在診療過程中, 病案資料不但詳細(xì)記錄了患者的姓名、性別、年齡、住址、身份證號(hào)碼等個(gè)人基本信息，還記錄了患者住院期間檢查和治療的全部過程。在商業(yè)保險(xiǎn)賠付中，病案中個(gè)人史、既往史和現(xiàn)病史的詳細(xì)、真實(shí)、準(zhǔn)確記錄尤為重要，保險(xiǎn)公司需核對(duì)投保者的病情, 住院天數(shù)、既往史、各種特殊檢查、用藥情況等，是診療發(fā)生費(fèi)用后投保者是否能夠得到商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠的重要依據(jù)。因此為避免保險(xiǎn)賠付糾紛的發(fā)生，作為定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格要求醫(yī)生遵守《病歷書寫規(guī)范》，在病案中的個(gè)人史、既往史和現(xiàn)病史等病歷客觀內(nèi)容記載完畢后，醫(yī)生還要將這些客觀內(nèi)容認(rèn)真復(fù)述給患者或家屬，經(jīng)核實(shí)無誤后，請(qǐng)患者或家屬在簽字認(rèn)可。

五、做好醫(yī)保咨詢，解決醫(yī)保投訴

我國(guó)新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的時(shí)間不長(zhǎng)，在醫(yī)保政策實(shí)施過程中難免遇到這樣那樣的問題。當(dāng)參?；颊吲c院方發(fā)生矛盾時(shí)，這就要求醫(yī)院醫(yī)保管理人員具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。通過接待醫(yī)療保險(xiǎn)方面的投訴，解答各種有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策問題，這正是檢驗(yàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式和政策執(zhí)行情況的一種好辦法，也是加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)和熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策規(guī)定，提高工作能力的好辦法。同時(shí)，也為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供了實(shí)際依據(jù)。

表2 2003～2008年盛京醫(yī)院基本醫(yī)保住院患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

六、做好醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，向社會(huì)宣傳醫(yī)院特色及醫(yī)?；颊呔驮\流程

醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，既要做到對(duì)內(nèi)進(jìn)行管理控制，也要做到對(duì)外開拓，以取得政府的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)的支持。醫(yī)院應(yīng)與政府的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)與社會(huì)的溝通，以利于醫(yī)院更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

盛京醫(yī)院的做法是，在與政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)上，讓他們了解醫(yī)院、了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)、了解醫(yī)院收治病種的特點(diǎn)，以及影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素。同時(shí)，也讓他們了解醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體管理辦法、措施、規(guī)定，以及醫(yī)院為此作出的努力和付出的代價(jià)。對(duì)于醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策過程中存在的問題，也要積極主動(dòng)地與他們進(jìn)行溝通，協(xié)調(diào)解決，更好地為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。同時(shí)，也要向社會(huì)宣傳醫(yī)院特色及醫(yī)保患者就診流程、醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓參?；颊吡私忉t(yī)院。

[1]辛海燕，孔明霞.醫(yī)院信息系統(tǒng)的探索與實(shí)踐[J].醫(yī)療設(shè)備信息.2004（4）：58

[2]宋蘭堂，黃正東.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與可持續(xù)發(fā)展[J].解放軍醫(yī)院管理雜志.2004（4）：140

[3]袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京醫(yī)科大學(xué)出版社.2002,8