文/顧 昕
顧昕 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授,主要從事社會政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策等領(lǐng)域的研究
新醫(yī)改方案公布近一年,其各項(xiàng)重點(diǎn)工作的進(jìn)展卻嚴(yán)重失衡。一方面,醫(yī)療保障體系的建設(shè),也就是醫(yī)療體制的需方改革,正在穩(wěn)步前行:城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面快速拓展,籌資水平和保障水平有所提高,付費(fèi)機(jī)制的改革也在各地進(jìn)行試點(diǎn);另一方面,醫(yī)療體制的改革核心部分,即公立醫(yī)院改革卻裹足不前:不但有關(guān)配套實(shí)施文件的出臺一拖再拖,而且各地對于現(xiàn)行公立醫(yī)院改革的主體思路均存有疑惑。
2010年伊始,有關(guān)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的消息突然熱鬧起來。針對輿論有關(guān)公立醫(yī)院改革“擱淺”的質(zhì)疑,衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在1月12日予以鄭重否認(rèn),并宣布改革試點(diǎn)工作“已經(jīng)基本就緒”。不管怎么說,有一個(gè)事實(shí)無法改變,即這項(xiàng)改革試點(diǎn)原計(jì)劃在2009年就啟動,卻延遲到了2010年初。因此,如果公眾認(rèn)為公立醫(yī)院改革有所遲滯,并不為過。
關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)遲滯的原因,衛(wèi)生系統(tǒng)上上下下異口同聲地說,是因?yàn)檠a(bǔ)償政策不到位。幾乎所有的媒體也都順著這個(gè)思路進(jìn)行報(bào)道。說白了,就是政府沒給錢。對這些人來說,改革就意味著要讓政府(其實(shí)是納稅人)掏錢。
可是,砸錢式的“改革”是改革嗎?納稅人砸錢了,情形自然會稍好一些,負(fù)責(zé)分配資金的政府部門自然歡天喜地,政績也會好一點(diǎn)。其實(shí),有了錢,誰還不能干一些事情呢?真正的改革需要進(jìn)行制度和組織的調(diào)整乃至變革,在現(xiàn)有資源總量不變的情況實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置。簡言之,“不多要錢也能把事情做得更好,這才是真正的改革”。
中國有一個(gè)銳意改革的中等城市正在悄然推進(jìn)公立醫(yī)院集團(tuán)化的改革,其院長在私下交流時(shí)對我說了上述這句話。但是,這樣的真心話卻不能見諸于媒體,他的姓名也不能透露,因?yàn)樾l(wèi)生系統(tǒng)上上下下都不喜歡這樣的話。
公立醫(yī)院改革遲滯的根本原因,在于行政化思路的主導(dǎo),其實(shí)是誤導(dǎo)、誤事、誤人。
行政化思路,可用十個(gè)字來概括,即“收支兩條線、藥品零差率”。這是某些人大力主張并且竭力推進(jìn)的“改革思路”,但在各地都遭遇到實(shí)實(shí)在在的阻礙,幾乎動彈不得。
“收支兩條線”,就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)收費(fèi)(一部分來自醫(yī)保機(jī)構(gòu),一部分來自患者的腰包),但必須全部上繳給上級主管部門,然后再由上級主管部門在所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行再分配。這簡直就是一夜回到三十年前。這樣的“改革”自然遭遇到大多數(shù)公立醫(yī)院明里暗里的抵制和反對,基本上只能在日子過得艱難的那些基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中受到歡迎。當(dāng)然,所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都希望支下來的錢要比收上去的錢多,否則積極性就會受挫。這意味著,要搞收支兩條線,財(cái)政必須掏錢,但很多地方財(cái)政沒錢。因此,即便各地衛(wèi)生行政部門大多愿意在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“積極探索”“收支兩條線”,但實(shí)際上也搞不下去的。財(cái)力稍好的地方試點(diǎn)了若干年,大多遭遇財(cái)力無法持續(xù)的尷尬境地。
于是,“藥品零差率”似乎成為公立醫(yī)院改革的唯一救命稻草。眾所周知,古今中外的郎中看病治病都是收銀子的,但是中國郎中收銀子的標(biāo)準(zhǔn)由政府來定;政府為老百姓著想,價(jià)錢定得超低,中國郎中們只能收銅板了。于是,政府為中國郎中們開了一個(gè)口子,允許他們賣藥,中國的郎中便紛紛開起了“百草廳”(電視劇《大宅門》里的品牌藥店),靠賣藥的利潤養(yǎng)活自己。現(xiàn)在,一旦“藥品零差率”政策實(shí)施起來,郎中必然要餓死,于是紛紛要求政府“補(bǔ)償”;如果政府不補(bǔ)償,這樣所謂的改革措施就無法落實(shí)。
可是,如此補(bǔ)償下去如何得了?實(shí)際上,公立醫(yī)院們就靠著這些賣藥錢活著呢?。≠u藥利潤真得為零,而政府又真得補(bǔ)償,這無非是要求政府把公立醫(yī)院養(yǎng)起來。這怎么可能呢?因此,補(bǔ)償政策在各地?zé)o法落實(shí)也就再自然不過了,因?yàn)樗^“政府補(bǔ)償?shù)轿弧备揪褪强障??!八幤妨悴盥省闭吒揪褪且粭l獨(dú)木橋。這座獨(dú)木橋要搭起來,必須靠各地政府財(cái)政砸銀子;而且,即便用白銀將獨(dú)木橋修建起來,以后維護(hù)起來還需要繼續(xù)砸銀子。因此,讓郎中們只能收銅板,自己卻砸銀子的“改革”,不得不面臨被擱淺的尷尬局面。
難道公立醫(yī)院改革就沒有出路了嗎?當(dāng)然不是,新醫(yī)改方案明明白白給出了另一條改革之路,即“積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式”,“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”,“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。簡言之,公立醫(yī)院法人化。一旦走上這條陽關(guān)大道,根本不需要各地財(cái)政出錢,公立醫(yī)院照樣可以不斷改革、銳意進(jìn)取、發(fā)展壯大。
對公立醫(yī)院改革的正確思路,只要求解一個(gè)基本的問題,即公立醫(yī)院的性質(zhì),便可豁然開朗。
所謂醫(yī)院,無論是公立的,還是民營的,無非都是一些為民眾看病治病的服務(wù)機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院,無非就是政府出資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院為民眾看病治病,無論如何是要收費(fèi)的。至于付賬者,那是醫(yī)療保障體系的問題。假如沒有醫(yī)療保障,那就是民眾自費(fèi);假如有醫(yī)療保險(xiǎn),那就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)付賬;假如是公費(fèi)醫(yī)療,那就是政府專門撥款來付賬。
中國醫(yī)療保障體系的主干是公立醫(yī)療保險(xiǎn),即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。隨著全民醫(yī)保的推進(jìn),基本醫(yī)療保障體系將成為醫(yī)藥服務(wù)的主要付賬者。2008年,在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不單單是公立醫(yī)院)的收入中,基本醫(yī)療保障體系的付賬占了38%,在2009年估計(jì)會超過50%,而在2010年有望超過60%。
值得注意的是,我國城鄉(xiāng)的醫(yī)?;鸲加写罅拷Y(jié)余。根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),到2008年底,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的累計(jì)結(jié)余分別高達(dá)3303.6億元、128.1億元和198.9億元,而當(dāng)年的基金支出分別為2019.7億元、63.9億元和662.3億元。為此,新醫(yī)改方案已經(jīng)提出,城鄉(xiāng)(尤其是城鎮(zhèn))醫(yī)?;鸬慕Y(jié)余率必須降低,這樣民眾醫(yī)療保障的待遇水平將會大大提高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要付賬者,將會在一兩年內(nèi)成為現(xiàn)實(shí)。
因此,隨著全民醫(yī)保的推進(jìn),公立醫(yī)院的收入將主要來自醫(yī)保機(jī)構(gòu),而醫(yī)保機(jī)構(gòu)的付賬將用來支付醫(yī)院運(yùn)營的成本,尤其是人力成本,也就是醫(yī)護(hù)人員的待遇。簡言之,公立醫(yī)院的支出將由醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)償。公立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)給公立醫(yī)院“補(bǔ)償”了,公立醫(yī)院再向政府索取所謂的“補(bǔ)償”,道理何在呢?當(dāng)然,對于人口稀少、醫(yī)保籌資水平不高的地區(qū),例如農(nóng)村、山區(qū)、邊疆等,醫(yī)保的補(bǔ)償不足(其實(shí)就是市場容量不足),那么政府為了推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的均等化,用專項(xiàng)資金的方式進(jìn)行特別的補(bǔ)償,是完全必要的。但是,對于沿海地區(qū)、大中型城市以及所有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不低的地方,藉口“政府補(bǔ)償不到位”而延遲公立醫(yī)院改革,道理何在呢?
為了競?cè)「鄟碜葬t(yī)保機(jī)構(gòu)的付賬,公立醫(yī)院必須厲行改革,提高效率,唯有如此才能切實(shí)改善醫(yī)護(hù)人員的待遇。在此過程中,公立醫(yī)院必然會控制成本,其中降低藥品開支自然會成為成本控制的重要一環(huán)。如此一來,藥價(jià)和藥費(fèi)的下降遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止實(shí)施“藥品零差率”政策所期待的15%。
無論是提高效率,還是控制成本,必須是在競爭的制度環(huán)境中方可實(shí)現(xiàn)。這就需要推進(jìn)管辦分開,讓公立醫(yī)院成為貨真價(jià)實(shí)的獨(dú)立法人,同民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公平的制度中展開競爭。如果公立醫(yī)院繼續(xù)維持現(xiàn)有的行政化等級體系制度,在各地的醫(yī)藥服務(wù)市場上維持一定的主宰性,那么自然無法為城鄉(xiāng)參保者提供令人滿意的服務(wù)。
公立醫(yī)院法人化還能推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的改革。眾所周知,大多數(shù)公立醫(yī)院都在行政上隸屬于各級衛(wèi)生行政部門,而衛(wèi)生部又是醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者。監(jiān)管者成為被監(jiān)管者的上級,這相當(dāng)于姚明在打球而裁判是他的教練,這顯然是一種荒謬的制度安排。衛(wèi)生部要想真正成為醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者,首要的前提就是按照新醫(yī)改方案的精神,切切實(shí)實(shí)地推進(jìn)“管辦分開”,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管者和主辦者分開。唯有如此,才能確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“公益性”。
無論是推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化,還是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的改革,都不需要財(cái)政掏錢,需要的無非是正確的思路和堅(jiān)定的決心。實(shí)際上,在一些地方,公立醫(yī)院法人化改革正在悄然前行。之所以要“悄然”,其實(shí)就是擔(dān)心來自上級的打壓。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)支付和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度兩方面都推進(jìn)了改革,這些地方公立醫(yī)院的零售藥價(jià)已經(jīng)低于省級藥品集中招標(biāo)制度確定的中標(biāo)價(jià),但是由于行政化,這些公立醫(yī)院居然被上級主管勒令要求執(zhí)行中標(biāo)價(jià),以便形成“藥品零差率”的格局。
只要各地切實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保,降低醫(yī)保基金的結(jié)余率,推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化,城鄉(xiāng)參保者就有望在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基礎(chǔ)上獲得相對良好的醫(yī)藥服務(wù)。對于地方的積極探索,需要來自各方尤其是上級政府的寬容。唯有如此,新醫(yī)改才能真正落實(shí)。