以次均指標為主體合理控制醫(yī)療費用

文/李 頌 陸勇樞

肇慶市運用醫(yī)療費用總額控制下的以次均住院費用控制指標為主體的混合結(jié)算模式，在遏制醫(yī)療費用過快增長和最大限度地提高參保人待遇水平之間找到了一個平衡點.

廣東省肇慶市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度10年來，通過實行“次均住院費用控制指標”來控制醫(yī)療機構的服務量，使醫(yī)保待遇保持適當水平，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在15%以下。

醫(yī)療費用控制可分為對需方控制和對供方控制。對需方控制是對醫(yī)療服務需求方（即病人）的費用控制，主要通過由病人適當分擔醫(yī)療費用，增強職工的費用意識，避免醫(yī)療費用的浪費；對供方控制是指對醫(yī)療服務提供方（即醫(yī)療機構）的費用控制，主要通過實行調(diào)節(jié)醫(yī)療保險的給付政策和加強行醫(yī)過程的費用監(jiān)管，把住發(fā)生醫(yī)療費的源頭，以此減少浪費、確保醫(yī)療費用的總量平衡。在實際操作中，多方成功經(jīng)驗總結(jié)顯示，對供方控制比對需方控制成效更為顯著。

肇慶市經(jīng)過近十年對醫(yī)療費用結(jié)算模式的探索，逐步建立了以對供方控制為主、對需方控制為輔的管理模式。在對供方控制中，結(jié)算辦法主要采用了在費用總額控制下，以次均住院費用控制指標體系為主體的結(jié)算模式。

一、次均住院費用指標體系為主體的結(jié)算辦法

1.設定本地住院費用總額上限

在當年統(tǒng)籌基金征收額中，根據(jù)測算劃分不同功能版塊，分別為：3%的風險金，15%的異地住院基金，20%的特殊病種門診基金，62%的本地住院基金。在總量上控制本地住院的總醫(yī)療費用。

2.分解確立各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用總量控制指標和次均住院費用指標

根據(jù)當期本地住院費用總額上限和當期參保人實際住院人次，分解確定出各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用總量控制指標和次均住院費用指標。公式如下：

其中：

P為統(tǒng)籌基金支付所有本地定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用總量控制指標；

Pi為各定點醫(yī)療機構費用總量控制指標；

Ni為各定點醫(yī)療機構實際住院人次數(shù)；

Qi為各定點醫(yī)療機構次均住院費用控制指標（注：Qi是根據(jù)肇慶市2003年各級醫(yī)療機構數(shù)據(jù)測算出各級醫(yī)療機構次均住院費用值，并將其指數(shù)化）；

μi為各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用總量控制指標系數(shù)；

n為統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構數(shù)；

1≦i（取整數(shù)）≦n。

3.每月預付

各定點醫(yī)療機構當月發(fā)生醫(yī)療費用不超過當月費用總量控制指標的，社會保險經(jīng)辦機構按實際發(fā)生額撥付；超過當月費用總量控制指標的以上部分暫不予撥付。同時在每筆劃撥款項中扣留5%，作為年終考評的服務質(zhì)量保證金。

4.年終決算、結(jié)余獎勵、超支分擔

年內(nèi)定點醫(yī)療機構實際發(fā)生醫(yī)療費用總額與醫(yī)療費用總量控制指標比較，按下列標準結(jié)算：

實際發(fā)生醫(yī)療費用總額在醫(yī)療費用總量控制指標90%（含）～100%以內(nèi)的，結(jié)余額的80%補償給定點醫(yī)療機構，其余留作統(tǒng)籌基金；在80%（含）～90%以內(nèi)的，結(jié)余額的40%補償給定點醫(yī)療機構，其余留作統(tǒng)籌基金。在80%以下的，結(jié)余額的全部留作統(tǒng)籌基金。

實際發(fā)生醫(yī)療費用總額超過醫(yī)療費用總量控制指標10%（含）以下的，超支費用由統(tǒng)籌基金承擔20%，定點醫(yī)療機構承擔80%；超過10%以上的，超支費用全部由定點醫(yī)療機構承擔。

二、以“次均指標”為主體的結(jié)算辦法的主要優(yōu)點

肇慶市建立的定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用總量控制指標和次均住院費用指標體系是總額預算付費方式和按服務單元付費方式的有機結(jié)合，其優(yōu)點主要有以下幾方面：

一是對定點醫(yī)療機構的工作量和費用有高度的控制權，供方不論是在服務項目，還是住院天數(shù)的有意擴大都是無意義的。因而對醫(yī)療費用控制明顯加強，剔除參保群體增長、物價、新設備等因素影響，2006～2008年三年度本地住院醫(yī)療費用總量增長率均在8%以內(nèi)，有效地控制了醫(yī)療費用的過快增長。

二是保證參保人獲得基金承受能力下最高的待遇水平。隨著職工工資的不斷增長，醫(yī)保統(tǒng)籌基金征收總額逐年快速增長，占基金總額62%的本地住院基金版塊也相應地逐年增長。而住院率在正常年份下是基本保持穩(wěn)定的，因而每人次住院能“分到”的“基金份額”是相應增長的，其導致的結(jié)果是參保人的醫(yī)療保險待遇水平在基金承受能力內(nèi)的最大化的提高。如果把醫(yī)保統(tǒng)籌基金中“本地住院基金”版塊比喻成一個“蛋糕”，每次都是按本地住院人次把這個“蛋糕”分完，保證了基金既不會出現(xiàn)不合理結(jié)余，也不會出現(xiàn)不合理赤字，基本達到“以收定支，略有結(jié)余”的目標。

三是將醫(yī)療消費和費用的控制責任交給了定點醫(yī)療機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構的支付工作主要在于預算的制定和審核，醫(yī)療保險管理得以簡化和成本下降。

三、進一步完善結(jié)算辦法的思考

肇慶市運用費用總額控制下，以次均住院費用控制指標付費方式為主體的混合結(jié)算模式，在遏制醫(yī)療費用的過快增長和最大限度地提高參保人員待遇水平之間找到了一個平衡點，但也存在一些不容忽視的問題。

一方面，是制度本身存在的缺陷。隨著基金征收的不斷增長，“蛋糕”越來越大，按住院人次“切出來”的每份額已存在超出實際需求水平的趨勢，一些定點醫(yī)療機構為了用完“次均指標”，提供過度服務的情況開始出現(xiàn)，基金浪費的現(xiàn)象出現(xiàn)苗頭。同時，由于人員工作流動，異地住院的需求不斷增長，“異地住院基金”版塊開始出現(xiàn)不足支付情況，部分縣（市、區(qū)）已出現(xiàn)當期赤字。

另一方面，是定點醫(yī)療機構的管理問題。如醫(yī)療機構圍繞費用控制目標，推諉病人現(xiàn)象時有發(fā)生，甚至出現(xiàn)冒名住院、掛床住院現(xiàn)象。

這些問題的出現(xiàn)，必須引起高度的重視和關注，也引發(fā)了對進一步完善醫(yī)保費用結(jié)算辦法的深層思考，該課題也將成為肇慶市醫(yī)保中心目前和今后相當長一段時間的重點研究課題。

1.完善基金劃分功能版塊的辦法

將“本地住院基金”版塊按近三年實際發(fā)生額取平均值相對固化，今后按統(tǒng)計部門公布的本地醫(yī)療費用增長率進行調(diào)整，不再隨醫(yī)保統(tǒng)籌基金征收總額的增長而相應增長。每年增收的統(tǒng)籌基金，主要用于加強特殊門診基金和異地住院基金版塊，適當增加特殊門診病種，方便參保人到異地更高層次醫(yī)療機構接受醫(yī)療服務。

2.建立細化的醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂迷u價體系

如為遏制醫(yī)療機構輕病住院、分解住院等通過增加住院次數(shù)獲得次均費用指標的現(xiàn)象，可建立住院人次/門診人次指標數(shù)，并將其作為考核標準與年終服務質(zhì)量保證金掛鉤。

3.完善日常管理，加強醫(yī)院監(jiān)督，完善配套措施

加強管理是結(jié)算辦法的不可或缺部分，每種醫(yī)療費用的結(jié)算辦法的弊端都必須通過日常管理加以彌補，達到費用合理控制的目的。同時根據(jù)實際逐步完善相關配套措施文件，使現(xiàn)行結(jié)算辦法更具備可操作性。