基層醫(yī)院膽囊切除術(shù)90例體會

張建春，曹 葦，陸祖怡

膽囊結(jié)石伴膽囊炎是外科常見病、多發(fā)病。大多需要手術(shù)治療。我們根據(jù)基層醫(yī)院的自身條件，開展開腹膽囊切除術(shù)?，F(xiàn)回顧分析我院收治的90例患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者中，男32例，女58例;年齡22～76歲;病程1個月～20年。急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)80例。急性膽囊炎30例，慢性膽囊炎45例，萎縮性膽囊炎5例，膽囊息肉6例;多發(fā)性膽囊結(jié)石70例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石12例;伴高血壓30例，糖尿病8例，術(shù)中所見:膽囊管結(jié)石嵌頓5例，膽囊頸結(jié)石嵌頓12例，膽囊部分壞疽6例，膽囊壁水腫30例，膽囊內(nèi)積膿7例，膽總管結(jié)石嵌頓5例。

1.2 手術(shù)方法 取右上腹經(jīng)腹直肌切口，上起肋弓下2cm，長約8～10cm，逐層切開腹壁并止血，入腹探查后，用紗條、紗墊及腹壁拉鉤、S型拉鉤，滿意暴露膽囊三角，看清膽總管、肝總管、膽囊管后，小心細(xì)致游離膽囊管、膽囊動脈，確認(rèn)后鉗夾、切斷，近端雙重結(jié)扎，沿膽囊管遠(yuǎn)端、且貼近膽囊，向上游離適當(dāng)，然后，從膽囊底部開始游離，剝除膽囊，縫合膽囊床后，查無出血、膽漏，在小網(wǎng)膜孔旁置負(fù)壓引流管一根，切口沖洗清潔，按層關(guān)腹。如術(shù)中因炎癥、水腫、粘連，位置較深，膽總管、膽囊管顯示不清時，可逆行切除之。有膽總管結(jié)石的，可切開取石，并放置T管引流。

2 結(jié)果

本組90例患者全部治愈。小網(wǎng)膜孔旁放置引流管大多在48h后拔除，T管引流如無并發(fā)癥則在2周后拔除，未發(fā)生引流管并發(fā)癥。術(shù)后切口感染3例，切口脂肪液化致切口裂開1例，短暫性膽漏1例，肺部感染1例，均經(jīng)對癥治療后痊愈;肝總管損傷1例，經(jīng)放置T管引流，半年拔除而愈。住院時間7～26d，平均10d。

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī) 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者，擇期手術(shù)容易把握。對于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者，有作者認(rèn)為應(yīng)先行保守療法，待病情穩(wěn)定，1個月后再考慮擇期手術(shù)，這樣可以減少術(shù)中的并發(fā)癥和病死率;也有作者認(rèn)為對患者全身情況，經(jīng)過短時間積極有效的處理后，即發(fā)病未超過72h，應(yīng)盡早施行手術(shù)，力求避免發(fā)生膽囊壞死及穿孔。我們認(rèn)為，若發(fā)病時間短，則局部炎癥水腫不嚴(yán)重，周圍粘連少，可盡早手術(shù);如發(fā)病時間較長 (＞72h)，則局部炎癥水腫嚴(yán)重，質(zhì)脆，周圍組織粘連，致解剖不清，易造成膽管損傷和出血，可先行保守治療，待病情穩(wěn)定后再手術(shù)。當(dāng)然，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，結(jié)合影像學(xué)、實驗室檢查來決定治療，以減少并發(fā)癥及病死率。

3.2 手術(shù)切口 本組病人全部采用右腹直肌切口。此切口具有創(chuàng)傷小、愈合佳、瘢痕小、不易形成切囗疝等優(yōu)點。切口長度因人而異，主要根據(jù)患者發(fā)病時間長短、肥胖程度、膽囊位置深淺來定，以有利于手術(shù)為準(zhǔn)則。

3.3 手術(shù)要點 我們在術(shù)中主要是暴露、辨清膽囊頸管、膽囊動脈、膽總管、肝管的結(jié)構(gòu)。因為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，早期多有周圍組織水腫、質(zhì)脆、粘連，手術(shù)時，因膽囊三角區(qū)解剖不清，易引起出血，膽管損傷、膽漏等情況，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，張力大，可先穿刺減壓，以便于手術(shù)操作。我們大部分采用順-逆結(jié)合切除膽囊，順切可充分暴露膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，出血少，同時可避免膽囊內(nèi)結(jié)石因手術(shù)擠壓落入膽總管。然而，當(dāng)膽囊三角區(qū)解剖不清時，不必勉強(qiáng)，可作逆行切除。

2.4 并發(fā)癥防治 我們認(rèn)為并發(fā)癥主要是由于解剖因素、病理因素及手術(shù)操作因素等多種原因所引起。雖然手術(shù)是在直視下進(jìn)行，但有時由于膽囊位置深、炎癥嚴(yán)重、膽管解剖變異、膽囊萎縮等原因，或伴有門靜脈高壓、梗阻性黃疸、糖尿病、高齡、麻醉欠佳等情況，均可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)合我們經(jīng)驗，主要為以下幾點:(1)術(shù)中出血:因為膽囊動脈結(jié)扎不牢或拉斷，或用力不當(dāng)致膽囊從膽囊床上撕脫、膽囊靜脈破裂，或操作不當(dāng)致肝臟面撕裂，均可引起出血。術(shù)中應(yīng)根據(jù)出血情況和部位，判斷出血來源，并用紗條壓迫、擠壓肝蒂等措施來控制出血;明確膽囊動脈出血時，可以用示指伸入小網(wǎng)膜孔與拇指對捏壓迫阻斷肝門，使局部暴露良好，再找到血管斷端鉗夾結(jié)扎。其小的出血通過壓迫、縫扎、應(yīng)用醫(yī)用膠、放置明膠海綿處理。 (2)膽管損傷:由于膽管本身的解剖變異，或膽囊萎縮會將膽管壁誤認(rèn)為膽囊壁進(jìn)行分離解剖;或是術(shù)中由于膽囊位置深，炎癥嚴(yán)重，暴露范圍小，視野不清，膽囊三角區(qū)出血而盲目止血時造成膽管損傷。本組1例因肝總管與膽囊壺腹部緊密粘連，分離時，誤傷肝總管，經(jīng)置管修補(bǔ)而愈。(3)膽漏:引起膽汁滲漏往往是由于膽囊殘端結(jié)扎不牢或結(jié)扎線拉斷、膽囊床上有小膽管損傷或術(shù)中誤傷膽管而未發(fā)現(xiàn)。另外貫穿縫扎膽囊頸管有時也會引起膽汁滲漏。如患者無體征，膽汁引流量逐漸減少的，可行非手術(shù)治療，多數(shù)可保守痊愈。(4)切口感染:術(shù)中對切口的保護(hù)不夠，被膽汁或細(xì)菌等污染、脂肪液化、傷口滲血等均可引起。故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)對切口的保護(hù)，術(shù)前1h與術(shù)后用抗生素治療，以及切口的沖洗和營養(yǎng)支持等，以改善傷口血供，以利愈合。

膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期處理也很重要，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，對出現(xiàn)的異常指標(biāo)，認(rèn)真分析，及時糾正;術(shù)中嚴(yán)格遵守規(guī)范的手術(shù)操作，邊看邊想邊做，認(rèn)真辨清膽囊三角，思想上重視，操作中細(xì)致。術(shù)后加強(qiáng)管理，使用必要的抗生素及營養(yǎng)支持，爭取把并發(fā)癥減少到最低程度。