住院糖尿病患者并發(fā)低血糖癥 24例臨床分析

劉淑敏,劉寧州

隨著人們對糖尿病治療的重視,低血糖癥的發(fā)病率也逐漸增加。低血糖癥是糖尿病治療過程中最常見、最重要的并發(fā)癥。我科 2008年 1月—2009年 11月收治的 160例糖尿病患者住院期間發(fā)生低血糖癥 24例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年 1月—2009年 11月我科共收治的糖尿病住院患者 160例,糖尿病診斷標準符合 1999年 WHO糖尿病診斷標準。住院期間共有 24例患者發(fā)生低血糖癥,占15%。低血糖癥診斷標準為血糖≤3.9mmo/L。對 24例低血糖癥患者進行回顧性分析,其中男 8例,女 16例,年齡 32～84歲,平均 60.3歲。60歲以下 10例,60歲以上 14例,占58.3%。病程初發(fā) ～25年,平均 8.3年。合并高血壓 14例,糖尿病腎病 10例,冠心病 8例,曾患腦梗死 7例,糖尿病周圍神經(jīng)病變 7例,糖尿病大血管病變 5例,糖尿病視網(wǎng)膜病變5例,腎功能不全 3例,糖尿病酮癥 2例,甲狀腺功能減退癥1例。

1.2 用藥情況 住院期間采用單純胰島素治療 13例,占54.2%;胰島素加阿卡波糖 3例,占 12.5%;二甲雙胍加格列喹酮 3例,占 12.5%;胰島素加吡格列酮 1例,占 4.2%;達美康 1例,占4.2%;二甲雙胍 1例,占 4.2%;阿卡波糖 1例,占 4.2%;單純飲食控制加運動 1例,占 4.2%。

1.3 臨床特點 以心慌、出汗、饑餓感、全身乏力等交感神經(jīng)興奮為首發(fā)癥狀 17例,占 70.8%。以腦功能障礙癥狀為首發(fā)癥狀 2例,占 8.3%,其中反應(yīng)遲鈍、表情淡漠 1例,煩躁1例,無昏迷患者。無癥狀患者 5例,占 20.8%。

2 結(jié)果

無意識障礙者經(jīng)口服葡萄糖或進食餅干、點心后癥狀緩解。有意識障礙者給予 25%葡萄糖 20ml靜脈注射,而后給予5%葡萄糖 500ml靜點,2h監(jiān)測血糖 1次,維持血糖在 7.0～11.1mmol/L,患者癥狀緩解后觀察 1d,無低血糖癥發(fā)作。所有患者均治愈。

3 討論

低血糖癥為糖尿病治療過程中常見問題,也是糖尿病治療不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥之一,血糖控制達標率愈高,低血糖癥發(fā)生率愈高。本研究住院糖尿病患者中 24例出現(xiàn)低血糖癥,分析有以下幾種原因:(1)與醫(yī)護人員相關(guān)因素,本組占 10例,占41.7%;包括降糖藥物調(diào)整不及時,對病情估計不足,護理人員經(jīng)驗不足。患者夜間發(fā)生低血糖,次晨出現(xiàn)高血糖,由于臨床一線醫(yī)護人員對糖尿病全面系統(tǒng)知識掌握不足,繼續(xù)加大藥物劑量,導(dǎo)致低血糖癥。本組占 3例。本組患者合并高血壓、冠心病者多,常多種藥物同服,阿司匹林及 β受體阻滯劑應(yīng)用較多,磺脲類降糖藥可與 β受體阻滯劑競爭血漿蛋白受體,使降血糖作用增強,低血糖所致交感神經(jīng)興奮癥狀易被 β受體阻滯劑掩蓋,出現(xiàn)不易察覺的嚴重低血糖[1]。阿司匹林可將血漿白蛋白結(jié)合的磺脲類降糖藥置換下來,從而使其降血糖作用增強[2],導(dǎo)致低血糖癥。本組患者占 2例。另外由于本組患者合并癥較多,部分患者需要限鹽治療,靜脈輸液多選用葡萄糖加胰島素加相應(yīng)藥物。據(jù)文獻報道[3],輸液裝置對胰島素有吸附和洗脫的作用。在胰島素液體輸入的全過程中,輸液裝置對胰島素吸附和洗脫是同時存在的,并持續(xù)不斷進行著,處于動態(tài)變化中。胰島素輸至中后段時,由于胰島素液體流經(jīng)輸液管以洗脫為主,致使液體中胰島素濃度高于標準濃度,使胰島素輸入集中在后階段,增加了發(fā)生低血糖的危險性。本組患者中占 5例,均經(jīng)換為 0.9%氯化鈉溶液靜脈輸液后癥狀消失。(2)過度嚴格控制飲食或食欲差導(dǎo)致熱量攝入不足。本組患者中 2例初發(fā)患者,過度嚴格控制飲食,1例老年患者食欲差,熱量攝入不足,導(dǎo)致低血糖癥。 (3)用藥劑量過大。本組患者有 1例患者根據(jù)單次監(jiān)測血糖值自行加大達美康用量,導(dǎo)致低血糖癥。部分老年人在使用胰島素過程中因視力減退導(dǎo)致看錯劑量,導(dǎo)致低血糖,本組占 1例。部分患者記憶力減退,忘記是否服藥,導(dǎo)致重復(fù)服藥,造成藥物劑量加大,出現(xiàn)低血糖癥,本組占 1例。 (4)運動時間不當(dāng)或過度運動。部分患者缺乏糖尿病知識,因擔(dān)心空腹血糖偏高,晨起空腹進行運動,部分患者過度運動,導(dǎo)致低血糖癥。本組患者有 4例。(5)肝腎功能不全。肝腎功能不全時,胰島素在體內(nèi)降解慢,體內(nèi)胰島素水平相對高,同時糖異生障礙引起低血糖癥。本組患者有 3例。(6)大量飲酒。酒精不僅可以抑制肝糖原的分解及糖異生作用,還可以增加胰島素的降糖作用,導(dǎo)致血糖下降。本組有 1例患者住院期間因管理問題患者自行外出,大量飲酒,導(dǎo)致低血糖癥。

1 次嚴重低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,甚至可能成為致命因素[4]。因此預(yù)防低血糖癥的發(fā)生尤為重要,本研究采取以下措施預(yù)防低血糖發(fā)生:(1)加強醫(yī)護人員對糖尿病知識全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí),學(xué)會正確判斷空腹高血糖的原因,對糖尿病伴隨疾病治療過程中某些藥物的使用可能加強降糖藥物的作用要有清楚的認識,以便調(diào)整用藥。護理人員對靜脈輸液用藥后低血糖要有清楚的認識,因輸液袋輸入胰島素時,胰島素的吸附率低于輸液器,有條件應(yīng)用輸液袋輸液,避免低血糖發(fā)生。無條件可采取在輸液前及輸液中搖晃輸液瓶的方法,保證單位時間內(nèi)輸入體內(nèi)的胰島素水平均勻。(2)加強對患者及家屬宣教是一種預(yù)防低血糖發(fā)生的有效措施。對患者及家屬進行全面詳細的飲食及用藥指導(dǎo),飲食要求定時定量,保證營養(yǎng)充足,如果患者食欲差飲食不好要及時調(diào)整用藥,將藥物用量及不良反應(yīng)告知患者及家屬,教會患者及家屬識別低血糖及正確處理低血糖。(3)糖尿病患者出現(xiàn)記憶力及視力下降者應(yīng)該在家屬及護理人員監(jiān)督下用藥,避免患者用錯劑量或出現(xiàn)重復(fù)用藥。(4)糖尿病患者提倡運動,但運動量要適中,以輕、中度為主,避免劇烈運動后低血糖發(fā)生,最好以散步、慢跑、打太極拳為宜,30min/次,如果患者出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、面色蒼白、心慌、出汗等癥狀應(yīng)及時停止運動,立刻監(jiān)測血糖。如果外出活動,應(yīng)隨身攜帶糖塊。 (5)由于肝腎功能不全患者容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致低血糖,因此對此類患者加強血糖監(jiān)測,根據(jù)血糖情況及時調(diào)整藥物劑量。磺脲類降糖藥在糖尿病治療中占很大比例,國外一項前瞻性研究的結(jié)果提示,磺脲類降糖藥治療中低血糖反應(yīng)的每年發(fā)生率為 19‰,而其誘發(fā)低血糖反應(yīng)的病死率是4.3%,老年人用磺脲類治療其低血糖發(fā)生率可達 20%[5]。因此老年人用磺脲類應(yīng)從小劑量開始,建議選用半衰期短、蓄積作用小的降糖藥。(6)患者住院期間加強管理,避免患者住院期間大量飲酒,預(yù)防低血糖發(fā)生。

總之,加強醫(yī)護人員對糖尿病知識全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí),工作仔細認真負責(zé),對患者及家屬加強糖尿病知識宣教,加強血糖監(jiān)測,完全可以減少低血糖的發(fā)生[6-8]。

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