重型顱腦創(chuàng)傷 40例觀察與護(hù)理體會(huì)

盧 華,張冉冉,侯浩涵,張艷玲

重型顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見急診,傷情危重,變化迅速復(fù)雜,并發(fā)癥多,病死率高。因此要求護(hù)士觀察病情要認(rèn)真、及時(shí),護(hù)理要細(xì)心、周到;要掌握病情動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)積極地采取有效的護(hù)理措施,以降低病死率和致殘率。近兩年我院收住重型顱腦創(chuàng)傷 40例,現(xiàn)將重型顱腦創(chuàng)傷的觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 40例,其中男 25例,女 15例;年齡 4～73歲。致傷原因:車禍 23例,墜落傷 10例,打擊傷 7例。入院時(shí)昏迷程度按格拉斯哥 (Glasgow)昏迷評分標(biāo)準(zhǔn),積分 3～8分,均屬重型顱腦損傷。腦 CT示:硬膜外血腫 10例,硬腦膜下血腫 15例,腦挫裂傷 22例,腦挫裂傷伴血腫12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙昏迷,顱內(nèi)壓增高,瞳孔光反射遲鈍或消失不等大,偶有癲癇發(fā)作,偏癱或全癱,呼吸障礙(包括呼吸驟停)。部分患者出現(xiàn)口唇紫紺,咳白色或粉紅色泡沫樣痰及兩肺廣泛濕啰音。

1.3 治療方法及結(jié)果 開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)治療23例,采用脫水、激素、止血、抗菌藥物、神經(jīng)營養(yǎng)等治療17例。經(jīng)搶救治療成功 25例,入院診治 3d～2年后死亡 15例 (其中含植物生存狀態(tài)生存者 3例)。

2 護(hù)理

2.1 觀察 (1)注意意識(shí)狀態(tài):重型顱腦創(chuàng)傷患者均存在不同程度的意識(shí)障礙,意識(shí)變化是顱腦損傷的觀察重點(diǎn),在護(hù)理中要嚴(yán)密觀察病人有無意識(shí)障礙及其程度,同時(shí)注意有無原發(fā)昏迷史、中間清醒期及昏迷時(shí)間的長短。護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)作動(dòng)態(tài)分析:如躁動(dòng)患者突然安靜、昏睡,應(yīng)懷疑病情惡化或是否用過鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥物;如深昏迷病人做口腔護(hù)理時(shí)出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作等,提示病情好轉(zhuǎn)。如意識(shí)障礙逐漸加深,有腦內(nèi)血腫繼續(xù)增大、腦水腫加重或腦疝發(fā)生可能,應(yīng)告之醫(yī)生積極采取措施。(2)嚴(yán)密觀察瞳孔變化:瞳孔是反映重型顱腦創(chuàng)傷病情變化的窗戶,對判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象 (腦疝)非常重要。要定時(shí)觀察,如雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定,是臨終先兆。若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對光反應(yīng)由靈敏轉(zhuǎn)為遲鈍甚至消失,對側(cè)肢體活動(dòng)障礙,意識(shí)惡化,提示有腦組織受壓或腦疝形成。若雙側(cè)瞳孔大小多變,不等圓,對光反應(yīng)遲鈍或消失,伴中樞性高熱,去大腦強(qiáng)直,伴生命體征紊亂,提示有腦干受損。 (3)密切觀察生命體征的變化:生命體征紊亂是重型顱腦損傷的主要臨床征象,血壓呈梯形升高。臨床上進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)測,注意血壓、體溫、呼吸、脈搏的變化。若收縮壓升高、呼吸深而慢、脈搏洪大緩慢,提示有顱壓增高[1]。出現(xiàn)潮式呼吸是生命中樞衰竭的表現(xiàn)傷后有高熱,提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙傷后數(shù)日體溫升高,提示合并感染。中樞性高熱是由于下丘腦功能障礙或蛛網(wǎng)膜下隙出血引起,可采用物理降溫,如頭枕冰袋、乙醇擦浴等;感染性高熱時(shí)使用抗生素的同時(shí)進(jìn)行物理降溫。(4)其他:顱腦創(chuàng)傷的患者均有頭痛癥狀。如頭痛持續(xù)加劇伴隨意識(shí)變化,表示病情惡化。應(yīng)觀察有無嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)等,顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐與進(jìn)食無關(guān)。如果為咖啡色血液,可能為丘腦下部損傷并發(fā)急性消化道出血,注意觀察嘔吐物的性質(zhì)及嘔吐的頻度,對昏迷患者要防止嘔吐物誤吸。應(yīng)全面觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥,應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

2.2 一般護(hù)理 (1)保持呼吸道通暢:檢查呼吸道是否通暢,保護(hù)口鼻咽清潔,徹底清除呼吸道分泌物,痰液黏稠者行霧化吸入徹底吸痰;有嘔吐,請將患者頭偏向一側(cè),以防窒息;氣管切開者,應(yīng)保持套管通暢,并防止套管脫出,并預(yù)防感染;必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)皮膚護(hù)理:重型顱腦損傷病人要預(yù)防褥瘡,及時(shí)合理地變更體位,保持皮膚清潔,床鋪平整,按摩受壓部位,翻身 1次/1～2h,同時(shí)對背、臀部受壓部位進(jìn)行有效的按摩,以促進(jìn)局部血液循環(huán),防止褥瘡發(fā)生。對伴有大小便失禁的病人,翻身時(shí)要用溫開水擦洗會(huì)陰部1～2次/d,保持皮膚清潔衛(wèi)生。 (3)口腔護(hù)理:對重型顱腦損傷長期昏迷的病人,做好口腔護(hù)理對預(yù)防呼吸道感染及促進(jìn)復(fù)蘇有重要的意義。每天用 0.9%氯化鈉溶液棉球擦洗口腔 2次,以保持口腔清潔,消除異味,同時(shí)觀察口腔黏膜情況、有無真菌感染。(4)顱內(nèi)壓的監(jiān)測:在嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏的基礎(chǔ)上,采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化[2]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓,對抗腦水腫,防止并阻斷腦水腫惡性循環(huán)的形成。因此要適度的采用 20%甘露醇、速尿、激素、高滲糖等脫水劑,通常采用單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的方法。一般 20%甘露醇 250m l加地塞米松 5mg與呋塞米 20mg 6h交替靜點(diǎn),250ml甘露醇必須在 30min滴完,可用 9號(hào)針頭并選擇較粗的血管。若術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高或病情加重,需及時(shí)進(jìn)行 CT檢查,并采取相應(yīng)的治療措施。

2.3 專科護(hù)理 (1)加強(qiáng)對原發(fā)病的監(jiān)護(hù):對于高血壓、冠心病病人,控制輸液速度,以減輕心臟負(fù)擔(dān),并合理調(diào)整搭配輸入的液體和藥物;保證老年患者腦供氧充足;對于傷前有糖尿病的老年重型顱腦損傷的病人,應(yīng)了解其血糖控制情況及用藥情況。(2)創(chuàng)口及引流管的護(hù)理:保持引流管通暢,嚴(yán)格記錄引流的色、量及性質(zhì),如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持引流管插管部位的清潔干燥和引流管道密閉,引流裝置應(yīng)始終處于切口部位以下,以預(yù)防引流液逆流入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染。對伴有腦脊液耳漏、鼻漏者注意保持局部清潔,嚴(yán)禁堵塞沖洗。耳漏者取患側(cè)臥位,預(yù)防顱內(nèi)感染;鼻漏者囑勿擤鼻。 (3)氣管切開護(hù)理:氣管切開病人按氣管切開護(hù)理,吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。一般 6～12h煮沸內(nèi)套管 1次,定時(shí)濕化氣道,濕化液為 0.9%氯化鈉溶液50ml加慶大霉素4萬 u加地塞米松 5mg加糜蛋白酶 4000u,每隔 30min滴入 1～2ml,吸痰前后可適當(dāng)增加,吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,過程中要觀察患者面色變化,一旦發(fā)現(xiàn)缺氧,應(yīng)立即停止吸痰,并給予輔助呼吸。(4)心理護(hù)理:顱腦損傷是導(dǎo)致精神障礙的常見原因,發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與精神功能密切關(guān)聯(lián)的部位,如額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)等直接或間接損傷有關(guān)[3]。我們在醫(yī)治患者身體創(chuàng)傷的同時(shí),還幫助其樹立戰(zhàn)勝殘疾的信心,為患者營造一種健康向上的環(huán)境氛圍,調(diào)動(dòng)患者的積極性。護(hù)士要有愛心、耐心和細(xì)心來感化精神障礙患者,注意患者的心理護(hù)理,熱情與患者交談,盡量滿足相對合理的要求。對于易激惹等興奮狀態(tài)的患者,要善于傾聽,必要時(shí)恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移話題,分散患者的注意力。我們將“人文關(guān)懷”的理念融入到患者心理中,鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

3 結(jié)論

重型顱腦損傷患者病死率較高,多有不同程度的呼吸功能障礙,早期呼吸管理是救治的關(guān)鍵[4]。重型顱腦損傷病人要進(jìn)行全方位的整體護(hù)理,全面地觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,并積極采取有效措施[5];嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化,準(zhǔn)確詳細(xì)記錄,是提高顱腦創(chuàng)傷護(hù)理質(zhì)量的基本保證。與此同時(shí),還應(yīng)加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理,預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生[6]。對恢復(fù)期患者除康復(fù)訓(xùn)練外,還應(yīng)注意患者的心理護(hù)理。出院時(shí)應(yīng)向患者及家屬說明精心護(hù)理長期功能鍛煉的重要性,讓患者感受到被關(guān)心、理解和支持,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[7]。這就要求護(hù)士不僅要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論和嫻熟的護(hù)理技術(shù),還要有高度的責(zé)任心和愛心,樹立現(xiàn)代健康意識(shí),在搶救患者生命后,還應(yīng)努力幫助其在生理、心理等方面最大程度恢復(fù)健康。

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