高齡患者瓣膜置換術

閆英群,靖文斌

瓣膜置換術是心臟瓣膜病變病人的惟一有效治療方法,其遠期效果良好,能夠明顯延長患者生命,改善患者生活質(zhì)量。隨著老齡化社會的到來,高齡瓣膜病患者日益增多,70歲以上瓣膜置換術被視為一項獨立危險因素,手術死亡率明顯高于一般瓣膜置換手術患者[l]?，F(xiàn)將本院近年70歲以上瓣膜置換手術患者 18例的診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科 2006年10月—2009年11月的 18例瓣膜置換患者住院病例,其中男 9例,女 9例,年齡 70～75歲 (71.9±1.9歲)?；颊呔鶠榛顒雍笮貝?氣短就診,查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音明顯,心臟超聲明確診斷。其中退行性變 11例 (61%),風濕性心臟病 4例 (22%),冠心病引發(fā)瓣膜病變 3例 (17%);單純主動脈瓣病變 3例,狹窄 2例,關閉不全 1例,主動脈瓣病變合并冠心病 5例,左房室瓣病變合并冠心病 3例,左房室瓣合并右房室瓣病變 3例,左房室瓣合并主動脈瓣 1例;因主動脈瓣狹窄致升主動脈明顯擴張 2例,伴左心室室壁瘤形成 2例,術前肺部感染 1例。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查及藥物治療 術前完善實驗室檢查,冠脈造影確定冠脈病變,腹部超聲明確腹部臟器病變,血液檢查明顯肝腎功能等狀況。術前常規(guī)強心利尿,營養(yǎng)心肌治療 1周以上,調(diào)整心功能至 2～3級,必要時應用抗生素控制感染,僅1例術前心功能仍為 4級。術前超聲左室心功能 35%～70%(56.9±8.2)%。左心室舒張末徑 42～77mm(54.7±9.0)mm。

1.2.2 外科技術 全部患者手術均在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下進行,自主動脈根部或冠狀動脈開口處首次灌注冷血停跳液每 30min減半灌注 1次,如需搭橋 2支以上加逆灌心肌保護液。局部冰屑降溫,行左房室瓣置換術 (MVR)7例,主動脈瓣置換 (AVR)9例,左房室瓣及主動脈瓣置換 1例,左房室瓣及右房室瓣置換 1例。18例患者中置換機械瓣 4例,置換生物瓣 14例,同時行右房室瓣成形術 4例,3例應用 kay法,1例應用De vega法,左房血栓清除術 1例,左心耳結扎 3例,主動脈成形 2例,同期行冠狀動脈旁路移植術 (CABG)7例,搭橋數(shù)目 1～5支。室壁瘤切除左心室成形 2例。體外循環(huán)時間 59～240min(153±58)min,主動脈阻斷時間 36～163m in(90±34)min。

2 結果

本組病例除 1例死亡外均治愈出院,住院死亡率 5.5%。死亡患者為女性,術前有嚴重肺感染,心功能 4級,經(jīng)術前藥物治療,心功能及肺感染得以改善,術后由于肺感染再次氣管插管呼吸機輔助,引起多器官功能衰竭,術后 26d死亡。另有1例術后出現(xiàn)氣胸,經(jīng)治療后痊愈,無其他嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。本組患者術后呼吸機輔助時間 13～70h(26±14)h(不包括死亡患者二次插管時間),監(jiān)護室滯留時間 2～26(5±5)d,術后住院時間 9～38(17±7)d(死亡患者截止到死亡時間)。術后復查心臟超聲左心室心功能48～70(56±9)%。左心室舒張末徑 41～69mm(50±7.0)mm。除 1例居住偏遠未能隨訪,其他患者均術后 3個月到我院門診復診,患者心功能恢復到 1級,復查心臟超聲結果滿意。部分患者術后 2年復診,效果滿意。

3 討論

3.1 圍手術期管理 高齡瓣膜病患者全身各器官、臟器功能均有不同程度的減退,且常常合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肺病等多種慢性疾患,對手術的耐受性和手術后的恢復有明顯的不良影響。因此,圍手術期管理也是非常重要的,術前應該調(diào)整患者心功能到 2～3級,強心利尿,營養(yǎng)心肌治療,鍛煉肺功能,控制肺感染及調(diào)整肝腎功能,有助于降低手術死亡率。術中需要良好的心肌保護及全身各系統(tǒng)的管理,對減少術后并發(fā)癥有重要影響,術后早期應該注意預防肺部并發(fā)癥,注意營養(yǎng)支持治療。老年瓣膜病患者術后呼吸功能和營養(yǎng)維護很重要。應加強呼吸道護理,在可能的前提下盡早拔除氣管插管,老年人能量儲備低,胃腸道功能和恢復緩慢,需要以胃腸道外營養(yǎng)為主,及早充分補充蛋白、血漿或全血,補充膠體和體內(nèi)必需的鉀、鈣、鎂和凝血因子,并預防術后應激性潰瘍的發(fā)生。本組病例的死亡病例就是因為術前心功能差及肺感染未能完全控制,術后出現(xiàn)肺感染最終導致死亡。

3.2 病因特點 國內(nèi)文獻報道 60歲以上瓣膜患者病因以風濕性心臟病為主[2-3],而本組病例患者年齡在 70歲以上時病因以退行性變?yōu)橹?超過一半,其他為風濕性心臟病及冠心病所致瓣膜病變。說明隨著年齡增加,退行性病變比例增加,風心病比例下降。

3.3 瓣膜的選擇 對于人工心臟瓣膜的選擇,一般認為生物瓣不需要長期抗凝,出血和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)病率,更適用于高齡患者。早在 1989年既有人認為 70歲以上患者應用豬生物瓣具有相當?shù)陌踩訹4]。故本組病例大部分選擇了進口生物瓣,但生物瓣的耐久性僅 10～15年,再次換瓣的幾率較高。少數(shù)患者雖然年齡在 70歲以上,但仍要求自己的壽命可能超過 10年以上,另外一個原因就是因為,退行性變的瓣膜病患者可能會出現(xiàn)瓣環(huán)較小的可能,為避免術中加寬瓣環(huán),需要選擇機械瓣的環(huán)上瓣。還有一部分患者同時伴有房顫,即便換生物瓣仍然無法避免抗凝,所以仍有一部分患者會選擇進口機械瓣。而且 70歲以上患者置換機械瓣發(fā)生抗凝意外的幾率并不比其他患者更大[2]。

4 結論

本研究尚缺乏遠期隨訪,且病例資料例數(shù)較少,仍有待進一步研究。隨著外科技術,心肌保護水平的提高,手術的精細和圍術期處理的成熟完善,術前充分評估其心、肺、肝、腎等重要臟器功能對手術的耐受性,并注意調(diào)整心肺功能后,老年患者心臟瓣膜置換術是安全的。

1 Mano j,Kuduvalli a,Antony D,et al.A multi-centre additive and logistic risk model for in-hospital mortality following aortic valve replacement[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2007,31:607-613.

2 白樹堂,符洪犢.43例老年瓣膜病治療體會 [J].中國老年學雜志,2007,27(12):2349-2350.

3 遲立群,王冬青,楊建安,等.老年瓣膜病的外科治療 [J].解放軍醫(yī)學雜志,2001,26(6):414.

4 Jam ieson WR,Burr LH,Munro AI,el at.Cardiac valve replacement in theelderly[J].clinical performance of biologicalprostheses,1989,48(2):173-184.