護理記錄質(zhì)量問題及醫(yī)療糾紛防范

周艷俊,王爾懿,彭祥志,黃澤彩

護理工作是醫(yī)院工作的重要組織部分,護理記錄直接反應(yīng)護理工作的內(nèi)容、步驟、質(zhì)量與效果,為醫(yī)療提供了第一手資料,在醫(yī)療糾紛處理過程中可作為舉證材料,如記錄不當或記錄不全時,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛必將導(dǎo)致舉證不足,而無法為自己辯護,甚至帶來嚴重的后果。因此,加強護理記錄書寫質(zhì)量,對防范醫(yī)療糾紛具有重要法律作用,現(xiàn)將我院 580份住院病歷護理記錄存在的質(zhì)量問題及防范對策總結(jié)如下。

1 護理記錄中存在的問題

1.1 同一問題醫(yī)生與護士、護士與護士的記錄有偏差,處理時間不一致,主要原因是醫(yī)生與護士、護士與護士之間缺乏信息溝通,不能及時準確地相互交流有關(guān)患者的治療、護理情況及資料,未及時澄清一些模糊不清的問題;或由于專業(yè)知識水平差異,對疾病的癥狀、體征、護理要點,治療措施判斷不一致,給糾紛埋下隱患,如在對重癥患者意識狀態(tài)描述上,由于對事物判斷的不一致,醫(yī)護間溝通少,護士記錄患者呼之不應(yīng),而醫(yī)生卻記錄意識清楚,護士與醫(yī)生記錄出現(xiàn)明顯差異,從而使護理記錄所具有的法律依據(jù)作用打折扣。

1.2 對已發(fā)現(xiàn)的問題或做出的對癥處理未作記錄。例如,搶救患者時醫(yī)生的口頭醫(yī)囑,護士正確執(zhí)行后,未及時補充書面醫(yī)囑,或醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名,漏簽時間;再如,對新入院或轉(zhuǎn)入患者帶有褥瘡或骨折情況,首次護理記錄未體現(xiàn),當出現(xiàn)與之相關(guān)的病情變化時,由于缺乏原始記錄,無法反映病情的演變過程,給工作造成被動[1]。

1.3 內(nèi)容填寫不夠準確真實。例如:在體溫、脈搏、血壓、呼吸、出入量等記錄方面,因責任心不強,怕麻煩,在未測量的情況下,按主觀想象偽造記錄,如慢性病患者夜間血壓的監(jiān)測,有的護士看到患者已睡著,且白天血壓平穩(wěn),就沒測血壓,而且參考之前的數(shù)據(jù),填在護理記錄單上,不能真實反映患者情況,延誤治療;患者請假沒有日期或日期與假條上不符;特別是護理記錄單上的體溫、脈搏、呼吸、血壓與體溫單上不符;或雖測量但記錄不準確或有遺漏,這些不規(guī)范行為一方面不能準確反映患者的生命體征,另一方面也潛在著法律隱患,如果發(fā)生醫(yī)療糾紛,護理病歷將不能提供有效的法律依據(jù),使護理人員處于不利的訴訟地位。

1.4 護理記錄內(nèi)容不連貫,重點不突出。護理文書記載了對患者治療護理及搶救的全部過程,是重要的法律依據(jù),也是我們澄清事實真相的有利武器,而有的僅僅延續(xù)上班的內(nèi)容,對重點護理沒有反映,或記錄不連貫,未能動態(tài)反映患者的病情變化和治療護理效果,有些護士敘述病情不用專業(yè)術(shù)語,對患者情況敘述不正確,更有甚者出現(xiàn)錯別字現(xiàn)象,大大降低了護理記錄的法律效力。

1.5 護理記錄不及時、不準確真實。護理工作千頭萬緒,繁忙的工作中護士忽視了自我保護意識,法律觀念淡薄,對進行的各種護理和治療未及時記錄,隨意性強,如醫(yī)囑記錄單輸液簽字時間為 10:30,但是護理記錄時間為 10:45,體溫單大便次數(shù)與護理記錄單 24h排出量統(tǒng)計不穩(wěn)合等。另外,患者發(fā)生病情變化未及時記錄,待病情進一步惡化時再進行回憶性描述,由于記錄與實際的出入,有些護士甚至漏記,使患者病情記錄銜接不上。記錄不準確,主要是血壓偏低,出血較多,調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等不準確描述,沒有具體的血壓數(shù)值,出血量,每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位等的準確寫法。

1.6 護理記錄中的誤差,護理記錄必須準確、具體、及時,不能只用高低、大小或多少、好壞來記錄,而應(yīng)有具體的數(shù)字,符號來表示,對特殊患者記錄項目要齊全,如有褥瘡患者,對褥瘡大小,分度,位置要記錄準確具體,且對其如何處理要描述準確,如多長時間翻身,叩背,受壓部位有何變化,處理后效果怎樣都應(yīng)有交代。

1.7 護理記錄中有涂改、黏貼的現(xiàn)象發(fā)生,如紅藍筆相互填錯,病案號錯誤,藥物名稱用化學符號代替等。

2 防范對策

2.1 護理記錄在醫(yī)療訴訟案中的法律效力 《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制體溫單,護理記錄單,醫(yī)囑單等病理資料,第十六條規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)患雙方在場的情況下封存病歷。原始證據(jù)的證明力一般大于傳來證據(jù),直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)。因此,必須嚴格按照 《醫(yī)療護理操作常規(guī)》的書寫要求認真填寫,對患者進行的任何護理,治療以及患者出現(xiàn)的任何不適,包括患者拒絕的治療和護理應(yīng)詳細記錄,必要時家屬簽字。真實、準確、完整及時的護理記錄是護士自我保護的重要舉措,也是法院采納的重要證據(jù)。

2.2 加強法制觀念的教育,提高護理人員的法律意識,明確實際工作中存在的潛在性法律問題,維護患者合法權(quán)益和醫(yī)院正常權(quán)利。其次,加強醫(yī)務(wù)人員的法律知識教育,對已發(fā)生的醫(yī)療糾紛,應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員進行分析,找出問題所在,吸取教訓,加強防范,杜絕糾紛的再發(fā)生。

2.3 加強醫(yī)護交流,避免記錄不符,醫(yī)療護理記錄的不符主要是因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的[2]。為此,書寫各種護理文件之前,在充分了解患者病情的基礎(chǔ)上,強化醫(yī)護之間,護士與護士之間的信息溝通,護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時,應(yīng)找醫(yī)生予以核實,避免醫(yī)護記錄相沖突。根據(jù)實際情況,準確、真實、規(guī)范地記錄,做到記錄內(nèi)容詳細而不繁瑣,對于醫(yī)生的口頭醫(yī)囑要及時補充書面醫(yī)囑,及時核對避免錯誤。

2.4 加強護理記錄質(zhì)量管理,護士長及責任組長要每天檢查急、重、?；颊叩淖o理記錄和出科護理記錄質(zhì)量,嚴肅護理行為,及時發(fā)現(xiàn)問題并修改,將不安全因素消滅在萌芽中,不要為自己的筆誤及疏忽大意而引起糾紛[3],任何隨心所欲的記錄都是危險的[4]。護士應(yīng)重視護理記錄的規(guī)范書寫,及時準確地妥善保管[5]。護士長定期進行護理記錄的質(zhì)量分析、講評,將好的記錄單進行展覽,差的提出批評,并提出不足,汲取精華,盡可能減少護理記錄錯誤,以杜絕醫(yī)療差錯和糾紛。

1 謝曉紅.急診科護患糾紛與對策 [J].中國誤診學雜志,2003,3(3):430.

2 蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規(guī)范醫(yī)護耦合性行為減少醫(yī)療糾紛 [J].實用護理雜志,2002,18(1):71-72.

3 孫愛榮,郝學儒.新時期精神科護理記錄中的法律問題 [J].實用護理雜志,2002,18(1):274.

4 王淑云,丁榮雙,鞠桂芳,等.900份護理文書檢查情況分析[J].實用護理雜志,2002,18(11):75.

5 劉均艷.《醫(yī)療事故處理條例》對護士的影響 [J].護理研究,2002,16(11):676.