頑固性心力衰竭 33例臨床分析

范瓊

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭,指患者經(jīng)過休息、限制水鈉、利尿和洋地黃正規(guī)傳統(tǒng)治療后,心力衰竭仍繼續(xù)加重[1]。為了提高對本病的認(rèn)識,現(xiàn)將 33例頑固性心力衰竭患者的資料進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例患者中男 19例,女 14例,年齡 37～103歲,平均 65歲。其中擴(kuò)張型心肌病 9例,高血壓性心臟病 8例,急性冠脈綜合征 8例,風(fēng)濕性瓣膜病 5例,腳氣病心力衰竭 1例,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 1例,暴發(fā)性心肌炎 1例,NYHA心功能為Ⅳ級。

1.2 治療方法 一般治療包括臥床休息,吸氧,鎮(zhèn)靜,限水限鹽。尋找頑固性心力衰竭產(chǎn)生的原因,采取對因治療,詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真體格檢查,并進(jìn)行 X線、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查。調(diào)整洋地黃的用量:心室率較快尤其是合并心房纖顫估計(jì)洋地黃用量不足的患者加大洋地黃用量,對于心室率慢,合并有感染及電解質(zhì)紊亂的,不用或小量使用洋地黃。選用擴(kuò)血管藥如多巴酚丁胺、多巴胺;靜脈滴注利尿劑,尤其是鈉水潴留明顯,小便少的患者,采用呋塞米 100mg/d靜脈滴注。應(yīng)用改善患者預(yù)后的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)賴諾普利 12.5mg/d,根據(jù)血壓情況逐步加量,最大量 50mg/d;β受體拮抗劑:鈉水潴留得到控制后,先從小劑量開始,根據(jù)心率情況逐步加量;醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)脂 20mg/d。

2 結(jié)果

本組患者中 12例合并感染,15例合并電解質(zhì)紊亂,2例存在風(fēng)濕性活動,1例是 VitB缺乏導(dǎo)致心力衰竭,1例是甲狀腺功能亢進(jìn)活動未得到控制,經(jīng)過積極對因處理,心力衰竭均得到糾正;3例心肌梗死、2例風(fēng)濕性心瓣膜病患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院分別植入了支架,換了心臟瓣膜,心力衰竭得到了很好控制。本組 33例除暴發(fā)性心肌炎 1例,及 103歲心肌梗死心力衰竭死亡外,其余患者均改善心功能好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

頑固性心力衰竭在臨床上經(jīng)常會碰到,除少部分患者因年齡及各方面因素到了心力衰竭階段外,其他患者經(jīng)過正確的處理,心功能是可能得到改善的。本組絕大部分患者是因?yàn)楹雎粤艘鸷图又匦牧λソ叩母鞣N因素,如感染得不到很好控制,患者長期使用利尿劑導(dǎo)致水鹽電解質(zhì)的紊亂。本組 15例存在電解質(zhì)紊亂,12例低鎂,5例低鈉,經(jīng)糾正,心功能改善較快。其次是對無明確原因出現(xiàn)的心力衰竭要考慮心外疾病的診斷和治療,本組 1例患者以心力衰竭作為首發(fā)疾病入院,經(jīng)檢查該患者為甲狀腺功能亢進(jìn)患者,經(jīng)內(nèi)分泌科會診,抗甲狀腺功能亢進(jìn)治療后,心力衰竭自然好轉(zhuǎn)。而另 1例經(jīng)反復(fù)追問病史,得知該患者平素講究衛(wèi)生,稻米要反復(fù)多次淘洗多次才煮,并出現(xiàn)了末稍神經(jīng)炎的表現(xiàn),經(jīng)補(bǔ)充 VitB1后,心力衰竭也得到很好控制。對于其他引起心力衰竭的原因要爭取消除,如高血壓的控制,急性冠脈綜合征的治療,特別是介入治療以及風(fēng)濕性心瓣膜病的換瓣治療,經(jīng)過病因和誘因的治療,頑固性心力衰竭或者難治性心力衰竭也是相對的。在藥物治療方面,近幾年一些大規(guī)模中心的臨床實(shí)驗(yàn)顯示,ACEI能改善心肌重塑,改善心力衰竭患者的臨床狀態(tài)及心功能,提高生存率,降低死亡的危險(xiǎn)以及死亡與住院的聯(lián)合危險(xiǎn)[2]。本組 33例除 2例外均應(yīng)用了 ACEI,由小劑量開始,逐漸加量,收到了較好的效果。非洋地黃類正性肌力藥物多巴胺和多巴酚丁胺能改善冠狀動脈血供,增加腎血供應(yīng),解除支氣管平滑肌痙攣,在難治性心力衰竭患者中可短期使用[3]。對于利尿劑的使用,頑固性心力衰竭使用靜脈滴注呋塞米,也會收到較好的效果,其次是加用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯 20mg,1次/d對于改善心功能效果很好。近年來,心臟再同步治療研究較多,可通過以下機(jī)制改善心功能[4]:(1)雙心室同步起搏可使左右心室電活動離散度減少,除極和復(fù)極一致,恢復(fù)了左右心室舒縮順序和生理特性,心功能得以恢復(fù);(2)左右心室同步收縮消除了室間隔的矛盾運(yùn)動,增加心臟射血;(3)左右心室舒縮的再同步化,不但通過調(diào)整最佳 AV間期,還可通過左心室電極導(dǎo)線起搏使左后乳頭肌收縮減少或消除二尖瓣反流;(4)通過優(yōu)化起搏器房室間期增加左心室舒張期充盈時間,從而增加心排出量。對于頑固性心力衰竭患者,經(jīng)藥物反復(fù)治療無效時,可選擇心臟的再同步治療。

1 桂云峰.難治性心力衰竭的治療進(jìn)展 [J].醫(yī)學(xué)文選,1999,18(3):493.

2 沈潞華.心衰的治療進(jìn)展 [J].中國循環(huán)雜志,2004,19(2):154.

3 孟繁超,張瑞英.難治性心力衰竭的診斷與治療 [J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(7):662.

4 湯寶鵬,李晉新,馬依彤,等.心臟再同步治療藥物難治性充血性心力衰竭的遠(yuǎn)期療效臨床評價 [J].中華心律失常雜志,2005,9(6):416.