新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行現(xiàn)狀及建議

□文/李 丹

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)，支持農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療有助于發(fā)展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，推動社會主義新農(nóng)村建設(shè)；是解決“三農(nóng)”問題，防止農(nóng)民因病致貧，因病返貧的重要措施，將有力地整體推進農(nóng)村公共衛(wèi)生改革的步伐。隨著我國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認(rèn)識到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)，也談不上現(xiàn)代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗也已表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。

一、我國現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）相關(guān)法律法規(guī)的“缺位”。目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖在黨和國家的許多重要文件中做了明確規(guī)定，但還沒有專門的法律予以保證。各級地方政府也沒有出臺相應(yīng)的法規(guī)條文。近年來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展更多的是依靠某些領(lǐng)導(dǎo)個人對它的認(rèn)識和重視程度來維系，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主觀隨意性較大。地方政府領(lǐng)導(dǎo)班子的認(rèn)識水平、成員的更替變化等都會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施。而且中央職能部門間也出現(xiàn)了政策不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，各部門對新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的看法不一致，如民政部規(guī)定:為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，地方政府可以向農(nóng)民收取一定的費用，而農(nóng)業(yè)部等五部委聯(lián)合頒布的《減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)條例》中卻將“合作醫(yī)療”項目視為“收費項目”予以抵制。中央職能部門這種政策的相互沖突加大了地方政府大力推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的顧慮。

（二）補償機制不合理。為了規(guī)避道德風(fēng)險，各地在制定報銷的管理辦法時，有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制條件都很嚴(yán)格，很多醫(yī)療費用都不在報銷范圍之列，而且起付線較高、封頂線偏低、參合農(nóng)民受益面小。

以“大病”統(tǒng)籌為主的補償內(nèi)容不公平，我國目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平不高，為保證基金的有效利用并維持一定的保障水平，我國現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以“大病”統(tǒng)籌為主，這實際上忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場調(diào)查顯示，27個試點縣的住院率僅為4%，而慢性病患病率為16.5%?；即蟛〉母怕氏鄬碚f還是較小的，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病、多發(fā)病和慢性病。保大病為主，只能使有限的人從中受益。沒有受益或受益很少的人將會退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，導(dǎo)致參合率不斷降低，影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

就農(nóng)民經(jīng)濟收入水平的考慮，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的起付線過高，忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求，無法切實服務(wù)農(nóng)民，降低了農(nóng)民參合的積極性，致使新型農(nóng)村合作醫(yī)療無法真正發(fā)揮作用。

（三）基金監(jiān)管力度不夠，資金外流、占用現(xiàn)象嚴(yán)重。按國家相關(guān)政策規(guī)定:新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門，經(jīng)辦機構(gòu)隸屬縣級合作醫(yī)療管理委員會，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)政策的制定，經(jīng)辦的基金管理機構(gòu)具體操作基金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)管形成“錢賬分離”的籌集與支出模式。但實際上很多試點地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)既管錢又管賬，既管政策又管基金收支，缺乏科學(xué)的制約、監(jiān)督機制。而且一些試點地區(qū)的農(nóng)民個人繳費基金和上級財政補助基金并未進行財政專戶管理，沒有實現(xiàn)真正意義上的封閉運行。在財政緊張時，時常占用、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金用于發(fā)放工資、開辦企業(yè)等。

（四）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)方面的問題

1、“供方誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象突出。在目前醫(yī)患存在嚴(yán)重信息不對稱的情形下，相當(dāng)一部分定點醫(yī)療機構(gòu)在給病人診治時并不是按對病人最有利的方式治療，普遍存在開大處方，即多開藥、開貴藥，誘使病人過度使用高精端醫(yī)療設(shè)備，過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。不但加大了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支出，也增加了農(nóng)民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療沒有真正發(fā)揮作用。

2、鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平低下。鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)是包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的各項農(nóng)村衛(wèi)生工作的載體，然而長期以來，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋破舊，一些貧困地方的衛(wèi)生站甚至還存在著危房；醫(yī)療設(shè)備落后，設(shè)備多還是“老三樣”，醫(yī)務(wù)人員短缺，且整體素質(zhì)不高；長期得不到培訓(xùn)，技術(shù)骨干流失嚴(yán)重，很難滿足農(nóng)民日益增長、多層次、多類型的醫(yī)療衛(wèi)生及保健需求。作為新型鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，合作醫(yī)療工作的現(xiàn)狀對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的供方主體持續(xù)發(fā)展是一個嚴(yán)峻的考驗。

二、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策宣傳有待進一步深入。在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，盡管各地方通過有線廣播、電視、展牌和文藝宣傳等進行了廣泛動員，但據(jù)調(diào)查，農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的細(xì)則，特別是參合后需要遵守哪些規(guī)定，什么情況下才能夠享受補償以及如何結(jié)算等細(xì)節(jié)問題的宣傳上，做得不到位。農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具體政策知之甚少，甚至就連鄉(xiāng)、村干部也是一知半解。導(dǎo)致不少農(nóng)民原本認(rèn)為能夠報銷的醫(yī)療費用因得不到補償而產(chǎn)生誤解，在一定程度上影響了農(nóng)民參合的積極性。因此，必須有的放矢地進一步加大宣傳教育力度，深入農(nóng)村了解分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見，特別是注重對農(nóng)民進行解惑釋疑工作，使廣大農(nóng)民自覺自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

（二）農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)行為有待進一步改善。調(diào)查表明，影響農(nóng)民參合積極性的原因是多元的。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件、人員素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)行為是一個不可忽略的重要因素。因此，必須進一步優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和隊伍建設(shè)。一是重點加強鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備；二是增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，加大對農(nóng)村衛(wèi)生支持和扶貧力度；三是加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平；四是進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格醫(yī)藥費用控制管理。讓農(nóng)民群眾不但有醫(yī)療保障制度可以看得起病，而且還要通過改善基層衛(wèi)生機構(gòu)的就醫(yī)條件、規(guī)范服務(wù)行為，確保農(nóng)民能就近看得上病、看得好病。

（三）藥品集中采購制度有待進一步規(guī)范。最大限度地降低虛高藥品價格、最大限度地降低醫(yī)療成本、更大限度地讓利于民，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要工作目標(biāo)。據(jù)調(diào)查顯示，除市屬二級醫(yī)療機構(gòu)外，有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在藥品集中招標(biāo)采購方面，仍是一個薄弱環(huán)節(jié)。為維護參合農(nóng)民的切身利益，完善鄉(xiāng)、村兩級藥品集中招標(biāo)采購制度，已成為當(dāng)務(wù)之急。

（四）管理運行機制有待進一步創(chuàng)新。如何創(chuàng)新管理運行機制，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點單位的重要任務(wù)。管理體制上目前各地大致有三種形式:一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是人力資源及社會保障局主管，或新組建的一個獨立機構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是商業(yè)保險公司參與管理。后兩者目前的比例很小。這里主要涉及的是由第三方（如社保部門）來管理，還是衛(wèi)生部門“一手托兩家”（醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障）的爭論。新型農(nóng)村合作醫(yī)療還是剛剛建立起來的一種制度，許多事情看得不那么清楚。筆者認(rèn)為，短期內(nèi)不要匆忙改變各自的管理體制現(xiàn)狀，可以通過觀察、對比和總結(jié)，在適當(dāng)?shù)臅r候再出臺政策，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)和管理體制等問題，從而免去許多不必要的摩擦。

現(xiàn)在，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員數(shù)量嚴(yán)重不足，素質(zhì)也有待提高。從長遠(yuǎn)來看，需要建立專門的培養(yǎng)項目，源源不斷地為新型農(nóng)村合作醫(yī)療輸送管理人才。管理能力的建設(shè)也包括管理手段的建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的計算機管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和完善，是保證其高效日常運行的重要工具。

［1］陳志潛.我的回憶－中國農(nóng)村的醫(yī)學(xué).四川人民出版社，1998.

［2］董昌文.不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度.放眼新農(nóng)合，2008.

［3］胡善聯(lián).新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究方向.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004.6.

［4］李華，徐克，胡幕陶.我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)制度變遷的路徑選擇.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004.7.

［5］汪宏等.中國農(nóng)村合作醫(yī)療的受益公平性.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005.2.

［6］張倩，張涵.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究.社會保障，2008.4.

［7］周壽祺.對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解讀.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2003.11.