我國(guó)新農(nóng)合制度現(xiàn)存問(wèn)題與改革思路

□文/李勝蘭

一、回顧歷史:我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展

合作醫(yī)療出現(xiàn)于20世紀(jì)五十年代中期，是人民公社社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的一種社會(huì)主義性質(zhì)的醫(yī)療體系。1980年全國(guó)有90%的生產(chǎn)大隊(duì)（行政村）實(shí)行了合作醫(yī)療，覆蓋了85%的農(nóng)村人口。在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病、看不起病的問(wèn)題。

然而，20世紀(jì)八十年代，隨著集體經(jīng)濟(jì)體制的解體，原有農(nóng)村合作醫(yī)療制度所賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不復(fù)存在，農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)發(fā)生大幅度的滑坡，到1996年，全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障狀態(tài)。

針對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的萎縮，從20世紀(jì)八十年代中后期開始，各級(jí)政府為恢復(fù)、發(fā)展、完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了不懈的努力。2003年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于〈建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)〉的通知》，新型合作醫(yī)療建設(shè)工作全面鋪開。在2002年以前，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的恢復(fù)和重建工作由于支持政策不能落實(shí)，尤其是財(cái)政支持不到位，農(nóng)村合作醫(yī)療幾度沉浮，出現(xiàn)“春辦秋黃”的局面。2002年以后，中央政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療性質(zhì)的認(rèn)識(shí)從以前的“以個(gè)人投入為主、集體扶持、市場(chǎng)適當(dāng)支持”轉(zhuǎn)向“政府引導(dǎo)和支持下的農(nóng)民互助合作”，并將其界定為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。

通過(guò)全面試點(diǎn)工作，新農(nóng)合已經(jīng)取得了較為理想的成效，新農(nóng)合的管理方式和運(yùn)行機(jī)制開始形成，而且為相當(dāng)部分的村干部和農(nóng)民所理解；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施得到了較大改善，增強(qiáng)了農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)力。

二、直面現(xiàn)實(shí):新農(nóng)合制度存在的主要問(wèn)題

（一）“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)與信任危機(jī)的出現(xiàn)。逆向選擇是指由于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)交易方之間的信息不對(duì)稱導(dǎo)致的“老、弱、病、殘”等高風(fēng)險(xiǎn)人群積極參保，而身體健康等低風(fēng)險(xiǎn)人群則沒(méi)有參保的積極性，滯留在制度之外的現(xiàn)象。同時(shí)，目前農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。一方面是因?yàn)檗r(nóng)民對(duì)政府政策和一部分農(nóng)村干部不信任；另一方面農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)投資心理還不是很強(qiáng)，帶著僥幸的心理，認(rèn)為現(xiàn)在沒(méi)病就沒(méi)必要花這10元錢。

（二）基礎(chǔ)設(shè)施落后，公共衛(wèi)生體系薄弱。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不公，衛(wèi)生資源分配與需求是“倒金字塔模型”，處于頂端的是數(shù)量較少、但占據(jù)最優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生醫(yī)療資源的大型國(guó)有醫(yī)院，它們憑借政府長(zhǎng)期扶持壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。人們一旦生病，在看名醫(yī)的心理下，哪怕是傷風(fēng)感冒的小病，往往直奔三級(jí)醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療資源被過(guò)度使用；而處于金字塔底端的是數(shù)量眾多、但缺乏資金和技術(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，只能接受被高級(jí)別的醫(yī)院排擠的低收入弱勢(shì)人群，醫(yī)療資源被大量閑置。

同時(shí)，因?yàn)樨?cái)政困難，設(shè)備陳舊、人才流失，很多村衛(wèi)生室既無(wú)固定資金來(lái)源，又無(wú)專職人員，從業(yè)人員亦農(nóng)亦醫(yī)，素質(zhì)不高，只能提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，低質(zhì)量帶來(lái)低價(jià)格，低價(jià)格帶來(lái)低收益，導(dǎo)致醫(yī)療事故頻發(fā)，進(jìn)一步把有一定支付能力的患者驅(qū)逐底端，成為嚴(yán)重影響農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和公平性的問(wèn)題。

（三）資金籌集難度大、成本高，管理存在缺陷。新農(nóng)合基金是新農(nóng)合長(zhǎng)效運(yùn)行的基本條件，實(shí)際運(yùn)作中，新農(nóng)合基金存在很多問(wèn)題，突出表現(xiàn)為缺乏穩(wěn)定的籌資機(jī)制及科學(xué)的運(yùn)用方法。在基金籌集方面:一是向農(nóng)民籌資難；二是地方財(cái)政籌資難；三是統(tǒng)籌層次低，籌資成本高。長(zhǎng)期下去，持續(xù)下去相當(dāng)困難。

由于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不夠完善及各方利益的博弈，新農(nóng)合基金的管理機(jī)制尚不夠健全，引發(fā)了諸多問(wèn)題，其中最主要的問(wèn)題表現(xiàn)在基金濫用和報(bào)銷制度混亂。基金濫用一方面來(lái)自需方，新農(nóng)合方便了農(nóng)民的就醫(yī)治病，加強(qiáng)了農(nóng)民的就醫(yī)意愿，促使新農(nóng)合報(bào)銷率逐年增加；另一方面存在醫(yī)療服務(wù)主體為了自身目的而在給患者診治過(guò)程中提供了超出疾病實(shí)際需要的過(guò)度服務(wù)行為，即所謂的供方誘導(dǎo)需求。同時(shí)，由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的測(cè)算，合作醫(yī)療的報(bào)銷起點(diǎn)、報(bào)銷比例以及報(bào)銷封頂線的制定缺乏科學(xué)依據(jù)，致使合作基金的運(yùn)轉(zhuǎn)缺乏良好的基礎(chǔ)制度。農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的手續(xù)非常繁瑣，使得新農(nóng)合基金發(fā)揮的作用減少，對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)償水平不高，導(dǎo)致農(nóng)民實(shí)際保障水平偏低。

三、憧憬未來(lái):健全我國(guó)新農(nóng)合對(duì)策分析

新農(nóng)合是我國(guó)要長(zhǎng)期推行的制度，對(duì)于完善我國(guó)社保體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)和諧社會(huì)具有重大意義，只有直面并解決現(xiàn)存問(wèn)題，才能有助于推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其制度的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。

（一）加大宣傳力度，營(yíng)造良好的輿論氛圍。傳統(tǒng)合作醫(yī)療是在領(lǐng)袖號(hào)召和輿論攻勢(shì)營(yíng)造的全國(guó)人民積極支持的環(huán)境下取得了輝煌成就。當(dāng)然，傳統(tǒng)合作醫(yī)療在一定程度上是通過(guò)政治運(yùn)動(dòng)被當(dāng)作政治任務(wù)完成的。政治運(yùn)動(dòng)本身并沒(méi)有錯(cuò)，問(wèn)題的關(guān)鍵在于政治運(yùn)動(dòng)是否體現(xiàn)了人們的根本利益。對(duì)于反映廣大人民群眾意愿和要求的合作醫(yī)療制度，采取政治運(yùn)動(dòng)形式可以從客觀上保證農(nóng)民的廣泛參與，從根本上杜絕“逆向選擇”現(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)了合作醫(yī)療制度的順利運(yùn)行。當(dāng)前，只有在中央的重視下，在全社會(huì)重新形成包羅各級(jí)政府、社會(huì)民眾、新聞媒體在內(nèi)的強(qiáng)大支持網(wǎng)絡(luò)，合作醫(yī)療和農(nóng)村的公共衛(wèi)生狀況才有可能從根本上得到改善。一要注重宣傳內(nèi)容的針對(duì)性。要針對(duì)一些地區(qū)貧困群眾怕吃虧的思想及種種顧慮，就有關(guān)政策、措施、辦法進(jìn)行宣傳，達(dá)到消除群眾顧慮的目的；二要注重形式的多樣性。利用報(bào)紙、廣播、電視等新聞媒介或進(jìn)村入戶直接向農(nóng)民介紹醫(yī)療保健和合作醫(yī)療知識(shí)，提高農(nóng)民健康意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)。

（二）因地制宜，適度強(qiáng)制原則。自愿參加的合作醫(yī)療制度容易誘發(fā)“逆向選擇”行為的產(chǎn)生，使制度的持續(xù)順利運(yùn)行難以保證。因此，新型合作醫(yī)療制度建設(shè)必須以“適度強(qiáng)度”原則代替“自愿原則”。

新農(nóng)合制度從本質(zhì)上講是一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，應(yīng)該遵循社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性原則。政府可以以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等客觀因素為依據(jù)，制定合作醫(yī)療的強(qiáng)制參加標(biāo)準(zhǔn)，如規(guī)定一定金額以上的地區(qū)必須參加，從而兼顧制度的強(qiáng)制性與靈活性。又比如在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的東部地區(qū)可以建立“風(fēng)險(xiǎn)+福利型”制度，在保大病的基礎(chǔ)上將基本醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍內(nèi)；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平居中的廣大中西部地區(qū)可以在各級(jí)政府支持的基礎(chǔ)上建立“風(fēng)險(xiǎn)型”制度，保障農(nóng)民的大病醫(yī)療需求；對(duì)于少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平非常低、不強(qiáng)求建立合作醫(yī)療制度的地區(qū)，應(yīng)該以完善大病醫(yī)療救助制度為主。

（三）建立便捷、高效的籌資機(jī)制，提高籌資水平?？v觀合作醫(yī)療制度的歷史，制度的興衰與政府的重視與否密切相關(guān)。為結(jié)束合作醫(yī)療制度衰落的歷史，使其再現(xiàn)輝煌，首先必須保證中央和地方各級(jí)政府持久的重視和支持，明確各級(jí)地方政府各自的資金和組織管理職責(zé)，具體工作從以下幾個(gè)方面著手:一是完善繳費(fèi)機(jī)制，降低籌資成本。貧困地區(qū)可在征求農(nóng)民同意的前提下，不直接收取參合費(fèi)用，而由鄉(xiāng)鎮(zhèn)向縣財(cái)政部門上報(bào)愿意代扣代繳的農(nóng)戶花名冊(cè)，再由縣財(cái)政部門直接從農(nóng)戶的糧種補(bǔ)貼、退耕還林補(bǔ)貼中扣除代繳，這樣不僅可以節(jié)約行政成本，而且有利于增加農(nóng)民的參合率；二是確定合理的籌資水平?；I資水平的確定是政府和廣大農(nóng)村居民雙方經(jīng)過(guò)考慮與估計(jì)，最終達(dá)到合作博弈的均衡。在政府補(bǔ)助和自付積累金的確定上，兩者之和要足以支付保險(xiǎn)補(bǔ)償金。對(duì)于貧困地區(qū)，政府還應(yīng)該多補(bǔ)貼一點(diǎn)；三是積極籌措社會(huì)資金。做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療與民政救助的銜接，允許集體經(jīng)濟(jì)組織參與籌資，探索完善社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人出資的管理辦法，壯大基金規(guī)模。同時(shí)，建立健全農(nóng)村貧困醫(yī)療救助制度，豐富其來(lái)源。如政府加大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入、接受社會(huì)慈善捐助等，亦可發(fā)行“公民健康彩票”，將彩票收入的50%作為救助資金。

（四）把衛(wèi)生投入和醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在基層社區(qū)和農(nóng)村?，F(xiàn)階段，農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)現(xiàn)狀不盡如人意，政府應(yīng)該把財(cái)政補(bǔ)貼的重點(diǎn)放在低端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的城鎮(zhèn)各類社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等，增加對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)和低收入群體的財(cái)政補(bǔ)貼有利于增加醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性。這有些類似于我國(guó)醫(yī)改前的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健制度，但是改革并不意味排斥一切過(guò)去的東西，也不是全盤接受過(guò)去的一切。政府的財(cái)政補(bǔ)貼直接給予，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要提高其效率，在制度設(shè)計(jì)上要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和有效的激勵(lì)約束機(jī)制，促使醫(yī)院在降低醫(yī)療服務(wù)成本的同時(shí)提供高質(zhì)量的服務(wù)。

（五）重視和廣泛使用適宜技術(shù)，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。針對(duì)農(nóng)村人才流失嚴(yán)重的現(xiàn)象，我們可以采取政府專項(xiàng)培養(yǎng)“赤腳醫(yī)生”的做法。在一些無(wú)醫(yī)地區(qū)，當(dāng)?shù)鼐用癫荒芗皶r(shí)方便地得到醫(yī)療服務(wù)，存在著“有保險(xiǎn)，無(wú)醫(yī)療”。為解決這個(gè)問(wèn)題，可以由政府出面，建立了“自治醫(yī)科大學(xué)”，招收分?jǐn)?shù)稍低、家境困難的學(xué)子，入學(xué)時(shí)就簽訂10～15年到某農(nóng)村服務(wù)的協(xié)議，服務(wù)期滿后才可以流動(dòng)，如果服務(wù)期間擅離崗位，就是犯罪，會(huì)受到懲罰。經(jīng)過(guò)政府這樣專項(xiàng)培養(yǎng)的“赤腳醫(yī)生”素質(zhì)較高，具有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，可保證農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1]鄧大松.2006～2007年中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展報(bào)告[M].北京:人民出版社，2008.

[2]劉昌平.新農(nóng)村社會(huì)保障體系研究[M].北京:人民出版社，2007.