對醫(yī)院成本核算管理的思考

□文/井立軍

醫(yī)院成本核算是指對醫(yī)院經(jīng)營活動過程中所發(fā)生的經(jīng)營費用進(jìn)行審核，按照對象、部門、病種項目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的分配，并采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ嬎愠鰧ο蟮目偝杀竞蛦挝怀杀?。在我國，大多?shù)公立醫(yī)院長期以來并沒有真正實行醫(yī)院的績效考核和成本核算，更談不上加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理。國務(wù)院在2000年提出“加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理，進(jìn)行成本核算，有效利用人力、物力、財力等資源，提高效率、降低成本”的指導(dǎo)思想，走“低成本、高效率”發(fā)展的模式是解決醫(yī)院目前困境的一種有效方法。為此，提倡醫(yī)院全成本核算，加強(qiáng)績效和成本管理才是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的正確途徑。

一、加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與管理的重要性

1、加強(qiáng)核算，使“糊涂賬”成為“明白賬”。全面落實院、科兩級成本核算后，解決了過去成本不實、收益不準(zhǔn)的問題，使醫(yī)療收入和成本消耗、對外醫(yī)療收益、軍免醫(yī)療消耗和補(bǔ)貼、債務(wù)、家底均明明白白、清清楚楚。

2、規(guī)范管理，堵塞漏洞。通過院、科兩級成本核算，加強(qiáng)了財務(wù)自身管理，發(fā)揮了經(jīng)濟(jì)管理在醫(yī)院管理中的作用。完善的制度有：日清月結(jié)制度、押金管理制度、財務(wù)審計制度、價格管理制度。在堵塞漏洞方面做到了防止在院病人欠費增大，減少了出院逃費現(xiàn)象；在價格管理上防止了科室自定價格亂收費，端正了醫(yī)風(fēng)，塑造了醫(yī)院形象。

3、有效地提高經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，首先是難以用貨幣值衡量的社會效益。醫(yī)院應(yīng)以追求社會效益為最高準(zhǔn)則，求生存，求發(fā)展。醫(yī)院如果不能保證應(yīng)有的社會效益，不為社會人群提供良好的健康效益，那就是沒有把醫(yī)院的經(jīng)營管理工作置于對社會負(fù)責(zé)任的基點上，也就失去了它的存在價值。同時，醫(yī)院自身必須具有生存下去的條件，而且需要不斷發(fā)展，提高經(jīng)濟(jì)效益才能求得生存。追求經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的統(tǒng)一是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容。成本核算的最終目的就是為了提高經(jīng)濟(jì)效益，只有效益好才有積累，才能為加快醫(yī)院發(fā)展提供更多的資金。通過成本核算可以最大限度地杜絕浪費，使各種耗費更趨合理。要使企業(yè)的各項消耗達(dá)到最低水平，就必須采取一系列的科學(xué)方法計算成本，并對影響成本形成的各種因素實行有效地控制。

4、為醫(yī)院正確決策提供依據(jù)。醫(yī)院在進(jìn)行重大項目投資建設(shè)時，對該項目進(jìn)行成本預(yù)算是非常必要的，如果其預(yù)測成本超過了醫(yī)院的承受能力或者通過成本預(yù)算并結(jié)合市場，不能收回其投入成本時，成本核算將對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供正確可靠的依據(jù)，建議決策層在決策此項目時必須慎重考慮。

5、為病人提供更優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)在真正很富裕的人還是少數(shù)，大多數(shù)人還不富裕，要讓這部分群眾都看得起病、治好病，就必須對他們實行較低的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。只有通過成本核算降低醫(yī)療成本，才有能力為這部分病人提供低廉的醫(yī)療費用。只有通過成本核算獲得更多的資金積累并投入到醫(yī)療技術(shù)水平的提高中，才能為所有的病人提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。救死扶傷，實行革命的人道主義精神是醫(yī)院服務(wù)的宗旨，也是國有非營利醫(yī)院性質(zhì)所決定的。醫(yī)院積累多了，就有能力為更多的病人服務(wù)，減免他們的醫(yī)療費用，使他們能夠享受合理的醫(yī)療服務(wù)，以健康的身心投入到全面建設(shè)小康社會的洪流中去。

二、醫(yī)院成本核算的要求

1、做好成本核算的基礎(chǔ)工作。醫(yī)院要重視建立健全有關(guān)成本核算的原始記錄和憑證，制定必要的消耗定額，建立健全材料物資的計量、驗收、領(lǐng)用、盤存以及移動制度。

2、劃分各成本支出的界限。醫(yī)院支出，有的可計入成本，有的不可計入成本。要正確計算成本，就必須劃清成本支出界限，包括醫(yī)療支出和基本建設(shè)支出的界限，醫(yī)療成本和各種專用基金的界限，醫(yī)療成本和非醫(yī)療成本的支出界限。

3、實行分期核算的原則。分期核算是指對各會計期間內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)消耗進(jìn)行計算，以對各期的消耗情況進(jìn)行分析，找出不合理消耗的原因，一般可選擇按月、季、年作為成本核算期。同一項成本，會計期間內(nèi)核算的支出、收入和起訖日期應(yīng)一致。這就要求醫(yī)院在計算跨期醫(yī)療服務(wù)成本時，應(yīng)在各會計期間內(nèi)進(jìn)行分配，以便正確計算本期的醫(yī)療服務(wù)成本。

4、正確處理擴(kuò)大醫(yī)療勞務(wù)收入和降低醫(yī)療費用中藥品費所占比例的關(guān)系。將增加收入的重點放在擴(kuò)大醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目、增加服務(wù)量、提高服務(wù)質(zhì)量、確立最佳治療方案以縮短平均住院時間，通過調(diào)整業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高醫(yī)療收入的比例，降低藥品占業(yè)務(wù)收入的比例。因此，在獎金分配上，切忌將藥品收入與科室收入掛鉤。確定醫(yī)療服務(wù)成本的核算方法，包括成本核算中各種費用的計價方法、固定資產(chǎn)折舊方法、間接費用分配方法等，應(yīng)在各醫(yī)院間或某一醫(yī)院的不同會計期內(nèi)保持一致，不得任意改變，以使計算結(jié)果具有可比性。

三、加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與管理的措施

1、健全組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)成本核算工作。（1）成本核算單位院、科兩級核算。一級核算，以醫(yī)院為單位，由財務(wù)科集中醫(yī)療服務(wù)的直接費用和間接費用。二級核算即以科室為單位，核算單位為科室或病區(qū)，包括醫(yī)護(hù)工在內(nèi)，核算醫(yī)院總賬和科室部門賬；（2）成本核算管理關(guān)鍵是人、財、物歸口，統(tǒng)一收支渠道，建立制度，落實管理。明確收入與支出的聯(lián)系，執(zhí)行“支出跟著收入走”的歸屬原則。對外理順了采購渠道，規(guī)定總務(wù)、設(shè)備、藥劑科具有對外采購職能；臨床、醫(yī)技和其他職能科室一律取消采購職能。對內(nèi)完善物資管理制度，入庫保管、領(lǐng)用登記，核算、核對等，做到環(huán)環(huán)落實。

2、不斷健全規(guī)章制度，完善成本核算體系。根據(jù)醫(yī)院的實際情況，不斷改進(jìn)成本核算制度，明確醫(yī)院成本核算組織管理體系和規(guī)范，執(zhí)行完全成本法，實行權(quán)責(zé)發(fā)生制。另外，應(yīng)不斷完善績效考核指標(biāo)體系，除效益指標(biāo)、效率指標(biāo)外還應(yīng)結(jié)合綜合指標(biāo)（考勤、服務(wù)態(tài)度、治愈率、好轉(zhuǎn)率等）來考核績效。除考慮結(jié)余情況外，還要結(jié)合各項指標(biāo)權(quán)數(shù)以及有關(guān)的分配原則發(fā)放獎金，這樣可以進(jìn)一步體現(xiàn)節(jié)獎超罰、多勞多得的原則，可以調(diào)動各科室的積極性，防止片面追求短期效益。

3、加強(qiáng)醫(yī)院流動資產(chǎn)管理。醫(yī)院流動資金包括貨幣資金、庫存物資、藥品材料、往來款項等，一般占醫(yī)院總資產(chǎn)的30%左右。從當(dāng)前醫(yī)院管理情況看，加強(qiáng)流動資產(chǎn)管理的空間較大，流動資產(chǎn)高效，安全調(diào)轉(zhuǎn)對醫(yī)院減少運(yùn)營成本有著重要意義。醫(yī)院要善于將貨幣資金投入成本效益較好的項目，合理利用自有資金和借貸資金，加快醫(yī)院發(fā)展的步伐。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院要重新考慮庫存物資、藥品材料的儲備數(shù)量，善于運(yùn)用現(xiàn)代物流配送方式，最大限度地降低儲備定額，凡是能夠?qū)崿F(xiàn)順暢配送，保證醫(yī)院需要的藥品物資，醫(yī)院盡可不搞儲備，以減少資金占用，降低經(jīng)營成本。醫(yī)院的往來款項積壓是不可忽視的資金浪費，一方面占壓資金影響資金周轉(zhuǎn)；另一方面超過期限的債權(quán)將成為醫(yī)院的成本費用。因此，及時清理應(yīng)收款項也是加強(qiáng)成本管理的重要環(huán)節(jié)。

[1]宋玲，宋琳.淺談醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度設(shè)計.中國衛(wèi)生資源，2007.9.

[2]賽岳，段德春.公立醫(yī)院成本核算中存在的問題和對策.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007.3.