新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施困境及對(duì)策芻議

魯超

（西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 重慶 411130）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施困境及對(duì)策芻議

魯超

（西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 重慶 411130）

新農(nóng)合自試點(diǎn)以來(lái)取得了初步成效，但其實(shí)施過(guò)程中所面臨的困境也是不容忽視的，這主要體現(xiàn)在參與困境、補(bǔ)償困境、基金管理困境與監(jiān)督困境、籌資困境、法律缺失和信息化建設(shè)困境等。本文針對(duì)這些困境進(jìn)行系統(tǒng)分析，并力圖提出相應(yīng)的解決對(duì)策，以期為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展有所助益。

新型農(nóng)村；合作醫(yī)療制度；實(shí)施困境；對(duì)策

一、引言

本著醫(yī)療為公共產(chǎn)品的定性，在堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀、總結(jié)合作醫(yī)療歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、結(jié)合社會(huì)實(shí)際的基礎(chǔ)上，自從2003年開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)始對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施試點(diǎn)。新農(nóng)合制度是由政府組織、支持、引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方投資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這一制度的實(shí)施，取得了較大的成效，結(jié)束了占全國(guó)人口 63%的農(nóng)村居民缺乏醫(yī)療保障的歷史，在此基礎(chǔ)上中央在2009年又提出了“參保率提高到90%以上”的更高要求。在欣喜這些成績(jī)?nèi)〉玫耐瑫r(shí)，我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到新農(nóng)合制度的實(shí)施、推廣落實(shí)是一個(gè)巨大而艱難的系統(tǒng)工程，目前還存在眾多的問(wèn)題和困境。本文則主要針對(duì)這些困境進(jìn)行分析，并提出一些相應(yīng)的對(duì)策，以期為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展有所助益。

二、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施困境

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施困境主要體現(xiàn)在：

（一）參與困境。

農(nóng)民自愿參與是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利推行的前提基礎(chǔ)和根本保證。然而，現(xiàn)實(shí)中農(nóng)民自愿參與度不高，形成“參與困境”。其成因主要如下：

1.部分農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不信任，導(dǎo)致參合積極性不高。筆者認(rèn)為導(dǎo)致農(nóng)民參合率不高主要基于以下三個(gè)因素：

首先，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的公平性存在懷疑，存在逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇，是指由于合作醫(yī)療交易雙方的信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的劣質(zhì)顧客驅(qū)逐優(yōu)質(zhì)顧客的現(xiàn)象。

其次，“據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心對(duì)安徽和浙江地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，富裕農(nóng)民主要想保大病，這是因?yàn)樗麄冇心芰χЦ缎〔?。而一般農(nóng)戶(hù)則主要是常見(jiàn)病和多發(fā)病。”

再次，現(xiàn)實(shí)中，基層干部有更大的指揮和控制農(nóng)民的權(quán)力，不少基層干部為了謀取私利而實(shí)施“暗箱操作”，往往置農(nóng)民的利益于不顧，多拿藥，拿好藥，帶頭欠費(fèi)，一般農(nóng)民享受不到同樣的待遇，使他們喪失了對(duì)新農(nóng)合制度公平的信心。

2.農(nóng)民增收緩慢，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格迅速上漲，試點(diǎn)地區(qū)參合農(nóng)民收益率低，補(bǔ)償率也比較低，不少農(nóng)民覺(jué)得合作醫(yī)療解決不了大問(wèn)題。一方面，目前我國(guó)農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格迅速上漲，農(nóng)民收入水平制約了醫(yī)療消費(fèi)需求，經(jīng)濟(jì)因素是決定醫(yī)療需求的主要因素。另一方面，試點(diǎn)地區(qū)參合農(nóng)民收益率低，補(bǔ)償率也比較低。2006年對(duì)5個(gè)調(diào)查試點(diǎn)縣（市）1320戶(hù)農(nóng)戶(hù)調(diào)查表明，43.6%的農(nóng)戶(hù)得到過(guò)補(bǔ)償，還有56.4%的農(nóng)戶(hù)沒(méi)有得到過(guò)補(bǔ)償；41.3%的農(nóng)戶(hù)接受過(guò)免費(fèi)體檢，還有 58.7%的農(nóng)戶(hù)沒(méi)有接受過(guò)免費(fèi)體檢。包括住院、門(mén)診在內(nèi)，合作醫(yī)療已使2/5以上的參合農(nóng)民得到某種實(shí)惠。但多數(shù)參合農(nóng)民所享受到的只是門(mén)診補(bǔ)償帶來(lái)的實(shí)惠，獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民比例還不到 4%，收益率低。（新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作評(píng)估組，2006）

（二）補(bǔ)償困境。

1.新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，兼顧小病，排除預(yù)防。在農(nóng)村，真正需要優(yōu)先關(guān)注的、與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，只保大病意味著繳費(fèi)農(nóng)民中絕大多數(shù)得不到任何實(shí)惠。

2、較低的籌資水平也保不了大病。按照目前的制度設(shè)計(jì)，加上中央和地方政府補(bǔ)貼，每人每年的籌資額只有30多元錢(qián)，即使到年底籌資額達(dá)到50元，依目前的醫(yī)療費(fèi)用水平，指望對(duì)罹患大病者給予充分的經(jīng)濟(jì)保障是不可能的。主要醫(yī)療費(fèi)用還必須由患者自付。

（三）籌資困境。

1.“倒籌資”的機(jī)制應(yīng)用所帶來(lái)的問(wèn)題。由于新農(nóng)合實(shí)行“倒籌資”機(jī)制，即只有參合農(nóng)民達(dá)到一定比例并且交納了參合費(fèi)后，各級(jí)財(cái)政才給予配套資金，因此導(dǎo)致了“基層試點(diǎn)地區(qū)的套資行為，即為了得到中央的補(bǔ)助資金，基層部門(mén)出現(xiàn)了大量的墊資行為。

2.國(guó)家投入不足，城鄉(xiāng)比例失調(diào)?！皬?952年到1990年，中國(guó)農(nóng)民通過(guò)稅收、剪刀差方式為工業(yè)化提供的資金積累總量達(dá) 11594億元，農(nóng)民理應(yīng)與城市居民一樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的所有社會(huì)發(fā)展和文明成果”。但建國(guó)以來(lái)實(shí)行的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)戶(hù)籍制度二元分割，造成農(nóng)民無(wú)法享受到與城市居民同樣的社會(huì)保障。

（四）基金管理與監(jiān)督困境。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金管理存在漏洞。首先，在試運(yùn)行期間，部分地區(qū)沒(méi)有實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，基金賬目和管理費(fèi)用賬目沒(méi)有分開(kāi)，導(dǎo)致管理費(fèi)用擠占合作基金。其次，合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)起點(diǎn)，報(bào)銷(xiāo)比例以及報(bào)銷(xiāo)封頂線的制度缺乏科學(xué)的依據(jù)，致使合作基金的運(yùn)作缺乏良好的基礎(chǔ)制度。

2.農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管不完善。目前，新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)基本上限于公立衛(wèi)生系統(tǒng)，并選擇定點(diǎn)醫(yī)療單位時(shí)也沒(méi)有引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)，這就保護(hù)了落后的公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率的提高。

（五）法律缺失與信息化建設(shè)困境。

1.缺乏與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)立法。目前我國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法，主要是因?yàn)榉傻默F(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)即合作醫(yī)療制度仍處于試點(diǎn)推廣階段，難以形成成熟的立法條件?！爸饕霓r(nóng)村醫(yī)療立法散見(jiàn)于各種行政規(guī)章中，如《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》等。”其內(nèi)容主要涉及對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)施醫(yī)療救助，建立獨(dú)立的醫(yī)療救助金等。然而，僅僅憑靠“決定”和“意見(jiàn)”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，新農(nóng)合還未納入強(qiáng)制實(shí)施的法律范疇，其法律地位不能得到確認(rèn)，因而在認(rèn)識(shí)上有時(shí)難以形成共識(shí)。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理軟件待提升，信息資源共享度不高。新農(nóng)合管理軟件的開(kāi)發(fā)者往往不從事業(yè)務(wù)流程的管理，具體經(jīng)辦人員又沒(méi)有能力進(jìn)行軟件開(kāi)發(fā)；參合人口的基礎(chǔ)信息的采集、錄入、印刷證件和修正信息的工作量大，出錯(cuò)率高，且發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后不能方便修改；管理中報(bào)銷(xiāo)后的數(shù)據(jù)監(jiān)督多于在院數(shù)據(jù)監(jiān)督。另外，政府各部門(mén)未能將信息共享，例如參合人口信息的采集。

三、完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策

在全面建設(shè)小康社會(huì)和社會(huì)主義新農(nóng)村的關(guān)鍵時(shí)期，積極尋求有效對(duì)策，逐步解決制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的困境，是全面貫徹和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的要求，也是保持我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展的需要，對(duì)此，筆者做出以下思考：

（一）切實(shí)采取措施進(jìn)一步提高農(nóng)民參合率。

1.進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)農(nóng)民轉(zhuǎn)變觀念，增大新農(nóng)合影響力。宣傳工作是推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的首要環(huán)節(jié)，只有讓廣大農(nóng)民把新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策真正弄懂了，他們才會(huì)積極參與和支持。積極、耐心、細(xì)致地向每一位農(nóng)民宣傳、解釋條款和各項(xiàng)管理規(guī)定，認(rèn)真解答參合農(nóng)民提出的各種問(wèn)題，努力做到不讓一位農(nóng)民帶著不滿(mǎn)和疑惑離開(kāi)，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)窗口不但是受理參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償之所，更是宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的重要陣地。

2.農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)要取信于民。解決農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療的不信任問(wèn)題，首先要實(shí)行醫(yī)療信息公開(kāi)。其次是進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的信息披露制度。各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行“兩公開(kāi)”，即：常用藥品價(jià)格、藥品報(bào)銷(xiāo)范圍及補(bǔ)償比例公開(kāi)；住院期間費(fèi)用公開(kāi)，告知每天發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，確保做到因病施治、合理檢查、合理用藥和規(guī)范收費(fèi)

3.注意防范逆向選擇。任何保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都是存在的，只是大小的問(wèn)題。要防止逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，最好的辦法就是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，并鼓勵(lì)以企業(yè)、家庭等位單位大面積地參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

4.千方百計(jì)促進(jìn)農(nóng)民增收。農(nóng)民是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體，只有提高農(nóng)民的收入水平，農(nóng)民參合的能力和積極性才會(huì)提高。

（二）加大財(cái)政的支持力度。

新農(nóng)合之所以在短期內(nèi)順利發(fā)展起來(lái)，重要的原因是政府財(cái)政的有力支持。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要生存發(fā)展，要沒(méi)有國(guó)家財(cái)政的強(qiáng)力支持，道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生難以避免。

（三）加強(qiáng)和規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體系。

1.加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督，限制過(guò)度醫(yī)療行為。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，供需雙方信息不對(duì)稱(chēng)和醫(yī)療經(jīng)營(yíng)的暗箱操作是造成醫(yī)療行為不規(guī)范、道德?lián)p害屢屢發(fā)生和衛(wèi)生費(fèi)用大幅上漲的主要原因。可以從兩方面入手來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題：一是醫(yī)療監(jiān)督，目的在于對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控，促使其因病施治、合理檢查、合理用藥，拒絕政策之外的費(fèi)用開(kāi)支。二是建立醫(yī)療服務(wù)信息公告制度，通過(guò)抑制暗箱操作以正確引導(dǎo)患者和控制醫(yī)保費(fèi)用。

2.加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長(zhǎng)效機(jī)制。城市醫(yī)生晉升主治或副主任醫(yī)師之前，必須在縣或鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)服務(wù)滿(mǎn)1年。城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新錄用的大學(xué)畢業(yè)生，在獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)后分期分批到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)1年，要把合作醫(yī)療工作與農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展有機(jī)結(jié)合起來(lái)，加大區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的建設(shè)。

（四）加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法和信息化建設(shè)步伐。

在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法時(shí)，既要考慮到建立與社會(huì)相適應(yīng)的社會(huì)保障制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)需要，更需要考慮到城鄉(xiāng)差別的現(xiàn)實(shí)性和農(nóng)村社會(huì)的特殊性等現(xiàn)實(shí)要求。“在新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法的原則應(yīng)主要包括：普遍性保障和重點(diǎn)保障相結(jié)合的原則；與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的原則；滿(mǎn)足農(nóng)村基本生活需求的原則；權(quán)利與義務(wù)相一致的原則；政府統(tǒng)一管理與農(nóng)民自我管理相結(jié)合的原則等?！痹谛滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療中，加強(qiáng)硬件建設(shè)也是一項(xiàng)重要的內(nèi)容。硬件建設(shè)體現(xiàn)在農(nóng)村融資體系建設(shè)和新農(nóng)合的網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)。

總之，在當(dāng)前農(nóng)村收入增長(zhǎng)緩慢和醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲的情況下，農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題較為突出，而經(jīng)過(guò)探索的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不失為一種有效的制度安排，是一項(xiàng)惠及廣大農(nóng)民健康的偉大事業(yè)，也是現(xiàn)階段統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、全面貫徹和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重大戰(zhàn)略決策。當(dāng)前我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施中還面臨著許多困境等，而這些困境的逐步解決卻是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，需要我們不斷去探索、完善和創(chuàng)新，只有這樣才能從根本上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。

[1]劉思佳.新型農(nóng)村合作醫(yī)療影響農(nóng)民參合率的因素分析[J].經(jīng)濟(jì)觀察，2009（4）.

[2]王為民.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)面臨的問(wèn)題和對(duì)策[J].經(jīng)濟(jì)縱橫，2006（11）.

[3]黃慶杰，古紹文.我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策分析[J].社會(huì)保障制度，2003（8）.

[4]曾希國(guó).新農(nóng)合基金管理的誤區(qū)與對(duì)策[J].審計(jì)與理財(cái)，2009（8）.

[5]謝圣遠(yuǎn).農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史回顧與發(fā)展反思[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005（4）.

[6]李思佳.反思新農(nóng)村合作醫(yī)療政策[EB/OL].http://www.sociology.cass.

[7]周浩杰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：經(jīng)驗(yàn)、挑戰(zhàn)和對(duì)策[EB/OL].

[8]陳柳欽.新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的發(fā)展和完善[J].價(jià)格與廣場(chǎng)，2008（3）.

魯超（1988-），女，湖南長(zhǎng)沙人，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院行政管理專(zhuān)業(yè)2010級(jí)碩士，研究方向：公共部門(mén)人力資源研究。

2010-09-13