妊娠合并高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的臨床特征及預(yù)后分析

陳雨晴，李佩玲，張 璐，徐 歡，彭 燕，湯小偉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐漸升高，隨著我國生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)逐漸增多[1-3]，妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是一種嚴(yán)重妊娠合并癥，而妊娠合并HTGP在APIP中占比越來越重[4]。本研究回顧性分析妊娠合并HTGP的臨床資料，以對其預(yù)防及臨床診療提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月—2020年6月本院收治的77例APIP患者臨床資料。根據(jù)病因(HTGP)分為高脂組(n=38)和非高脂組(n=39)。AP的診斷參照2012年亞特蘭大分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和/或淀粉酶水平大于3倍正常值上限；(3)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)AP特征性改變。符合上述兩項(xiàng)及以上者即可確診。HTGP診斷標(biāo)準(zhǔn)為[6-7]： 血清TG水平≥11.3 mmol/L，或GT在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀，并排除其他病因所致的胰腺炎。病情嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AP診斷且處于妊娠期間的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎患者、確診為胰腺癌的患者、重要信息缺失的患者。

1.2 觀察指標(biāo) 年齡、孕期、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥[包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst,PPC)、急性壞死性積聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性壞死

(wall-off necrosis,WON)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)]、呼吸衰竭、腎衰竭、循環(huán)衰竭、胎兒及孕婦結(jié)局、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、ICU入住情況。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：KY2020197。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 高脂組年齡明顯高于非高脂組(P<0.05)；非高脂組糖尿病1例(2.6%)為妊娠期糖尿病，高脂組糖尿病10例(26.3%)，其中糖尿病7例，妊娠期糖尿病3例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組孕期有明顯差異(P<0.05)，高脂組的發(fā)病時(shí)間主要集中在孕晚期；高脂組血鈉水平明顯低于非高脂組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 病情及并發(fā)癥比較 非高脂組以MAP為主(61.5%)，高脂組以MSAP為主(73.7%)，兩組病情嚴(yán)重分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；局部并發(fā)癥方面，高脂組并發(fā)APFC比例為76.3%，非高脂組發(fā)生比例為33.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在全身并發(fā)癥方面，高脂組SIRS發(fā)生率為81.6%，高于非高脂組(41.0%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組病情及并發(fā)癥比較

2.3 孕婦及胎兒結(jié)局比較 高脂組孕婦死亡1例(2.6%)，治愈37例(97.4%)；分娩情況：順產(chǎn)4例(10.5%)，剖宮產(chǎn)21例(55.3%)，繼續(xù)妊娠6例(15.8%)，死胎7例(18.4%)。非高脂組無死亡孕婦，均治愈；分娩情況：順產(chǎn)3例(7.7%)，剖宮產(chǎn)9例(23.1%)，繼續(xù)妊娠20例(51.3%)，死胎4例(10.3%)；非高脂組中3例患者為產(chǎn)褥期，分娩方式不詳。

2.4 治療情況比較 2組住院時(shí)間、ICU入住率和住院總費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

表3 兩組住院天數(shù)、ICU入住情況、住院總費(fèi)用比較

2.5 不同孕期血脂水平的比較 根據(jù)孕期不同，將77例患者分為孕早期(n=4)、中期(n=14)、晚期(n=59)3組。孕晚期TC、TG水平高于中期，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；不同孕期LDL-C水平比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)(表4)。

表4 不同孕期血脂水平比較

3 討論

高甘油三酯血癥是AP的第三大病因，既往有研究[8]報(bào)道其占胰腺炎的比例為4%～10%。引起TG水平升高的原因是遺傳因素和環(huán)境因素，遺傳因素占主要地位，關(guān)于環(huán)境因素，酒精、肥胖、妊娠、糖尿病、腎臟疾病、甲狀腺功能減退、藥物等均會引起TG水平升高[9]。高甘油三酯血癥引起AP的機(jī)制尚不完全明確，目前最被接受的理論是過多的游離脂肪酸對胰腺腺泡細(xì)胞和血管造成直接損傷，而胰腺血管損傷造成局部酸性環(huán)境，使胰腺脂肪酶和蛋白酶釋放和活化，進(jìn)一步引起胰腺腺泡細(xì)胞的自身消化[7-8,10]。

孕婦是AP中一類特殊人群，較多研究均將妊娠期胰腺炎作為排除標(biāo)準(zhǔn)，APIP是一種罕見疾病，每1000～12 000 名孕婦中有1例發(fā)生[11]，既往有研究[11-14]指出膽石癥是APIP的主要病因，但在本研究中，高甘油三酯血癥是主要病因，比例高達(dá)49%，這與Huang等[15]的結(jié)果比較一致，國外報(bào)道[16]指出嚴(yán)重HTGP約占所有妊娠期胰腺炎病例的4%～30%，國內(nèi)文獻(xiàn)[4]指出我國有超過50%的APIP是由高甘油三酯血癥引起，這說明妊娠期HTGP應(yīng)該引起重視。在正常妊娠期間，脂質(zhì)代謝的變化受孕酮、雌激素和人胎盤催乳激素的調(diào)節(jié)[15]，在妊娠晚期，TG水平將緩慢增加2～4倍，達(dá)到最大值，大多數(shù)孕婦都能耐受這種生理變化，只有少部分脂蛋白代謝紊亂的孕婦血脂水平會高于11.3 mmol/L，發(fā)生嚴(yán)重的高甘油三酯血癥[17]。孕婦TG水平的升高是由于雌激素對肝臟脂蛋白合成的直接影響，也是由于激素抑制肝臟和脂肪組織中脂蛋白脂肪酶活性導(dǎo)致TG清除率降低[18]。

目前沒有指南明確提出妊娠期HTGP的管理與治療，懷孕期間AP的管理與未懷孕的AP患者類似，主要是禁食、抑制胰酶分泌、積極補(bǔ)液等對癥治療，對于妊娠期HTGP的患者，更重要的是降脂治療，雖然沒有指南指出妊娠期HTGP的降脂治療方案，但臨床上有應(yīng)用貝特類藥物、肝素、Omega-3脂肪酸、血漿置換等方法用于APIP降脂治療的報(bào)道[15,19]。對于妊娠期HTGP患者何時(shí)終止妊娠，以何種方式終止妊娠，目前尚無共識，更多的是評估患者病情，判斷胎兒成熟情況，根據(jù)病情情況實(shí)施個體化的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期HTGP具有以下特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡較非高脂組較大，且發(fā)病主要集中在孕晚期，這與既往報(bào)道的結(jié)論較一致[15,20-21]；(2)血鈉水平明顯降低，這與Wang等[22]對非妊娠HTGP的研究結(jié)果相似，高脂血癥常導(dǎo)致假性低鈉血癥，低鈉血癥對區(qū)分高脂血癥與其他AP病因有重要價(jià)值；(3)更易并發(fā)APFC、SIRS等并發(fā)癥，有報(bào)道[15]也指出妊娠合并HTGP較其他病因?qū)е碌囊认傺赘撞l(fā)SIRS和多器官功能障礙綜合征等全身并發(fā)癥;(4)預(yù)后更差，高脂組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、ICU入住率明顯高于非高脂組;(5)病死率方面，Papadakis等[14]指出，近年來，APIP孕產(chǎn)婦的病死率從37%降至1%，胎兒病死率從11%～37%降至0～18%。在本研究中，唯一1例死亡孕婦的病因是高甘油三酯血癥，這值得引起警惕與關(guān)注。

綜上所述，與妊娠非高甘油三酯血癥性胰腺炎相比，妊娠期HTGP病情更重，花費(fèi)更多，在妊娠期間應(yīng)該合理安排飲食及控制體質(zhì)量變化，積極監(jiān)測血脂水平變化，特別是妊娠晚期，更應(yīng)警惕HTGP發(fā)作的可能性。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳雨晴負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；李佩玲、張璐、徐歡參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；彭燕、湯小偉負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。