直腸癌直腸前切除術(shù)吻合口瘺的預防

翟國文

河南新密市第一人民醫(yī)院外一科 新密 452370

吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥。其發(fā)病率各家報道差異極大，一般在 4%～25%［1］。2003-01～2008-01，我科共行直腸癌前切除術(shù)32例，僅發(fā)生1例吻合口瘺（3.12%），現(xiàn)將我們的體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組32例，男13例，女19例。年齡38～76歲。術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查、直腸指診和病理學檢查確診。腫瘤距齒狀線5cm者8例，6～10cm者16例，10cm以上者8例。腫瘤侵犯腸管周徑：1/4周8例，1/2周16例，3/4周6例，1周2例。結(jié)腸鏡取材，病理結(jié)果：中分化腺癌18例，低分化腺癌9例，黏液腺癌5例。根據(jù)Dukes分期標準：A期9例，B期17例，C期6例。

1.2 具體措施

1.2.1 充分的腸道準備：腸道準備必須充分，包括：①術(shù)前2d進流質(zhì)飲食。②術(shù)前1d常規(guī)服用甲硝唑0.4g，3次/d；新霉素1.0g，2次/d。③術(shù)前 12～24h服蓖麻油 30m l/1～2次，若合并腸梗阻者，則忌用瀉劑，改用術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)晨排便灌腸。

1.2.2 確保乙狀結(jié)腸斷端的血供及乙狀結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸系膜緣在吻合后無張力：①完全切開乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸外側(cè)的側(cè)腹膜，將乙狀結(jié)腸完全游離。②在腸系膜下血管根部切斷該血管并清掃淋巴脂肪組織，距乙狀結(jié)腸系膜緣血管弓下方1cm處，切除多余的系膜及脂肪組織，即可保證乙狀結(jié)腸的供血，又可使系膜延長，與直腸吻合后吻合口（特別是系膜緣）無張力。

1.2.3 確保直腸斷端的血供及腸壁的完整性：①直腸斷端周圍游離時，裸區(qū)長度不要超過1cm，以保證閉合后斷端的供血。②在游離直腸時，不要損傷吻合口附近的腸壁。

1.2.4 正確使用吻合器：吻合器穿刺桿必需從緊靠閉合線（前壁或后壁均可）的中點穿出。吻合器穿刺桿與釘鉆座對接合攏后，乙狀結(jié)腸系膜應(yīng)朝向右后方，避免乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。

1.2.5 按放引流：吻合成功后，應(yīng)檢查兩切端必須為一完整的圓圈，否則應(yīng)加強全層縫合1周。同時應(yīng)在吻合口附近按放1～2根引流管，從會陰部戳口引出，生理鹽水500ml沖洗盆腔后擴肛，使積存在吻合口附近腸腔內(nèi)的積血排出。

1.2.6 擴肛：術(shù)后 1周，擴肛 2～3次/d，擴至 4～6指，維持 3～5min，以排出直腸內(nèi)的內(nèi)容物和氣體。

2 結(jié)果

本組32例中僅1例在術(shù)后第3日發(fā)生了吻合口瘺，經(jīng)會陰部引流管沖洗并擴肛后2周愈合。無死亡病例的發(fā)生。

3 討論

吻合口瘺是直腸癌前切除后較常見的并發(fā)癥，若處理不當可危及生命。雙吻合器的應(yīng)用雖然可大大降低吻合口瘺的發(fā)生率，但仍然在5%左右［2］。吻合口瘺的發(fā)生有許多因素，其基礎(chǔ)與結(jié)直腸的解剖生理有關(guān)。結(jié)腸壁薄且系膜只有一條血管弓（邊緣血管），缺少血管間的吻合支。直腸缺少漿膜，且中央部有一缺血區(qū)，因此，結(jié)直腸的愈合張力差。另外，結(jié)直腸腸腔內(nèi)存在大量糞便及細菌，易于感染影響愈合等。近幾年來我們針對造成吻合口瘺的諸多因素，采取相應(yīng)的措施，吻合口瘺的發(fā)生率僅為3.12%，取得滿意效果。

3.1 一般措施 （1）術(shù)前糾正貧血和低蛋白血癥。（2）術(shù)前充分的腸道清洗。（3）術(shù)后定期擴肛。

3.2 確保吻合腸段的血供 （1）保留乙狀結(jié)腸系膜緣的邊緣血管弓。（2）直腸保留端的腸壁在游離時不能損傷，閉合器閉合后，殘端裸區(qū)不能過長（<1cm）。（3）關(guān)閉盆底時，不要誤將乙狀結(jié)腸系緣的血管弓縫扎。

3.3 確保吻合后吻合口無張力 （1）剪開乙狀結(jié)腸外側(cè)的側(cè)腹壁，將乙狀結(jié)腸充分游離。（2）在腸系膜下血管根部切斷結(jié)扎該血管，并在邊緣血管弓以外切去多余系膜，使乙狀結(jié)腸系膜盡量延長。

3.4 熟悉吻合器的性能和操作要點 （1）乙狀結(jié)腸斷端最好用荷包鉗行荷包縫合，以便乙狀結(jié)腸斷端的腸壁能完全被梱扎在釘鉆座的連接桿上。（2）直腸斷端必需完全放入閉合器的保險桿以內(nèi)，以防關(guān)閉不全。（3）穿刺桿必需在靠近直腸閉合線的中點完全穿出，吻合器完全合攏后，應(yīng)確保乙狀結(jié)腸無扭轉(zhuǎn)、無其他組織結(jié)構(gòu)被夾入吻合口內(nèi)，方可擊發(fā)。（4）退出吻合器時，應(yīng)先將指示針退出綠區(qū)，使釘鉆座與釘倉分離，以免撕脫吻合口。（5）檢查所切除的腸壁應(yīng)為兩個完整的圓圈，否則，必需全層縫合一周加強。

3.5 注意事項 術(shù)后吻合口長期侵泡在積血（液）中，不利于愈合，必需注意防范：（1）手術(shù)野嚴密止血，徹底沖洗。（2）在吻合口附近放1～2根引流管通暢引流。（3）引流管的側(cè)孔不宜過大，負壓吸引壓力不宜過高，以免腸壁組織吸入后，拔管時造成吻合口損傷。

［1］黃莚庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：415.

［2］許玉成，莊競，王程虎，等.雙吻合器保肛術(shù)后吻合口瘺的預防.中國實用外科雜志，2001，21（9）：538.

（收稿 2009-12-21）