經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

胡小萍,鄒 欽,何麗艷,劉彩萍,劉麗華

垂體瘤位置深在,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤術(shù)式具有創(chuàng)傷少、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而作為臨床手術(shù)治療垂體瘤的首選[1]。由于垂體瘤位于鞍底,手術(shù)有一定難度,術(shù)后并發(fā)癥較多,危及病人生命,因此術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一?，F(xiàn)將75例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)病人并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科從2000年11月—2009年12月共收治經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)病人 75例,男46例,女 29例,年齡 21歲～36.2歲。術(shù)前出現(xiàn)尿量24 h大于2 500 mL 2例。術(shù)前內(nèi)分泌全套檢查結(jié)果顯示:三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)和促甲狀腺素(TSH)偏低5例,磷脂(PL)偏高 37例,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)偏高45例。臨床表現(xiàn)頭痛、視力障礙65例,停經(jīng)、泌乳10例。

1.2 術(shù)后并發(fā)癥 呼吸困難及窒息2例,尿崩及電解質(zhì)紊亂11例,腦脊液鼻漏5例,高熱3例,垂體功能低下 7例,視力視野惡化2例,顱內(nèi)再次出血1例,繼發(fā)性癲癇1例。

2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 呼吸困難及窒息 本組2例出現(xiàn)呼吸困難及窒息,占2.67%。經(jīng)鼻蝶術(shù)后常規(guī)雙鼻腔均填塞滿膨脹海綿,致呼吸模式的改變,改經(jīng)口呼吸模式;另全身麻醉插管病人拔管后喉頭水腫;個(gè)體因素(肥胖、睡眠打鼾癥、舌頭后墜、肺部疾病等)影響術(shù)后呼吸困難。對經(jīng)鼻蝶入路術(shù)者術(shù)前行護(hù)理宣教:訓(xùn)練經(jīng)口呼吸,做好病人的心理護(hù)理,減輕病人的緊張情緒。術(shù)后采用霧化吸入具有稀釋痰液、消除炎癥、解除支氣管痙攣、改善通氣、氣道濕化、消除喉頭水腫的重要作用[2]。出現(xiàn)呼吸異常或SpO2下降時(shí)立即使病人頭后仰,及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物,必要時(shí)病人肩下墊一小枕或口腔置入一次性口咽通氣道。

2.2 尿崩及電解質(zhì)紊亂 術(shù)中刺激或損傷垂體后葉、垂體束或丘腦下部所致,使抗利尿激素分泌減少,導(dǎo)致腎小管水分重吸收減少,尿液不能濃縮,尿量異常增多,尿比重降低,產(chǎn)生口渴感。另雙鼻腔填塞后改為經(jīng)口呼吸導(dǎo)致口唇干燥,增加攝水量。故術(shù)后尿崩及電解質(zhì)紊亂是垂體瘤術(shù)后最多見的并發(fā)癥[3,4],且多為一過性。本組75例病人11例出現(xiàn)尿崩(14.67%)。護(hù)理人員準(zhǔn)確測量術(shù)后每小時(shí)尿量,觀察尿色,記錄24 h入水量。若出現(xiàn)尿量大于300 mL/h,持續(xù)3 h且尿比重小于 1.005,報(bào)告醫(yī)生遵囑使用垂體后葉素或加壓素(長效尿崩停)。隨時(shí)觀察病人的精神狀況,尿量及皮膚的顏色、彈性、潮濕度。隨即復(fù)查電解質(zhì),出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥,予以及時(shí)補(bǔ)充,經(jīng)上述處理尿量均控制。其中1例出現(xiàn)永久性尿崩,予加壓素肌肉注射,根據(jù)尿量調(diào)節(jié)長效尿崩停的量,出院后口服去氨加壓素片(彌凝),3個(gè)月后隨訪癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3 腦脊液鼻漏 經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤術(shù)后3 d拔除雙鼻腔的膨脹海綿,常見少量的分泌物流出。若鼻腔流出清亮液,且持續(xù)流出,予以用試管收集流出液送檢,或讓流出液滴入干凈的紗布上,出現(xiàn)暈染現(xiàn)象即可確定為腦脊液鼻漏。鼻漏多與術(shù)中操作有關(guān):鞍底開口過大,蛛網(wǎng)膜損傷,術(shù)畢填塞吸收性明膠海綿于蝶竇處未仔細(xì)嚴(yán)密,腫瘤對鞍上池蛛網(wǎng)膜損傷。另術(shù)后由于雙鼻腔填塞膨脹海綿,病人過度難受予以自行過早拔除鼻腔填塞物。本組5例出現(xiàn)腦脊液鼻漏。一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏,囑病人絕對半臥位,禁止用力擤鼻、堵鼻、摳鼻,注意鼻部周圍的衛(wèi)生,保持雙鼻腔干凈、清潔,以預(yù)防感染;保持大便通暢,避免屏氣、咳嗽等一切致顱內(nèi)壓增高的因素。同時(shí)向病人宣教絕對半臥位的必要性,取得病人的理解和配合。經(jīng)處理后5例病人1周后鼻漏均恢復(fù)良好。

2.4 垂體功能低下 垂體瘤系內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤,垂體前葉多發(fā),隨著腫瘤的增長將垂體擠向一旁,使之萎縮并向周圍擴(kuò)展[5]。由于腫瘤處于重要的解剖位置,術(shù)中處理不當(dāng),術(shù)后替代治療不充分,易出現(xiàn)垂體功能低下。病人術(shù)后出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、反應(yīng)遲鈍、飲食差,立即查催乳素、生長激素、ACTH、T3、T4、TSH,出現(xiàn)內(nèi)分泌激素下降可診斷垂體功能低下。本組7例垂體功能低下病人采用相應(yīng)的靶腺激素替代治療:甲狀腺功能減退,口服甲狀腺素片;腎上腺功能減退,使用氫化可的松,癥狀緩解后再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整激素的用量。病人術(shù)前2 d、術(shù)后3 d常規(guī)使用激素(每次10 mg,每天3次),3 d后逐漸減量,1周后根據(jù)病人的病情改適量的口服片。

2.5 高熱 經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤術(shù)中可能損傷視前區(qū)-丘腦下部,造成體溫調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂而出現(xiàn)中樞性高熱[6]。術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化,體溫高于38.5℃,予以冰枕、冰敷,30 min后體溫仍未下降,告訴醫(yī)生,遵醫(yī)囑肌肉注射復(fù)方安基比林2 mL,囑病人增加高熱量飲食、多飲水,協(xié)助病人做好口腔、鼻腔護(hù)理,預(yù)防感染。

經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)式具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),成為垂體瘤手術(shù)治療的首選,術(shù)后并發(fā)癥較多,需護(hù)理人員必須掌握護(hù)理常規(guī),了解術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),做到早發(fā)現(xiàn),早治療,護(hù)理措施得當(dāng),提高垂體瘤病人的生存質(zhì)量及滿意度。

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