20例不穩(wěn)定骨盆骨折內(nèi)固定治療的臨床體會(huì)

杜文延,張凱軍

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨一科,黑龍江 佳木斯 154003)

伴隨著交通事故、工農(nóng)業(yè)及建筑業(yè)生產(chǎn)事故的不斷增多,骨盆骨折的發(fā)生率也逐漸增加。而對(duì)于骨盆骨折特別是不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療業(yè)以成為臨床工作中的一個(gè)難點(diǎn),因其發(fā)病因素、損傷特點(diǎn)及合并癥有其不確定性。雖然骨盆骨折的治療取得了很大的進(jìn)步,但其致殘率及死亡率仍舊較高。近年來切開復(fù)位內(nèi)固定之方法已成為治療骨盆骨折特別是不穩(wěn)定性骨盆骨折的一種重要治療手段。本文對(duì)我院收治的20例不穩(wěn)定骨盆骨折患者采取手術(shù)治療及療效做了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本 組資料 20例 ,男 14例 ,女 6例 ,年齡 15～ 56歲 ,平均38.33歲。受傷原因:交通創(chuàng)傷 11例,塌方砸傷5例,高空墜落傷3例,運(yùn)動(dòng)性質(zhì)損傷1例。其中合并盆腔臟器損傷、顱腦損傷及股骨頭骨折均為2例,合并坐骨神經(jīng)損傷3例 ,失血性休克4例,四肢骨折5例,另有合并髖臼骨折及頜面部骨折各1例。本組資料中,開放性骨盆骨折有2例,均急診手術(shù)。按照 Tile[1]分類方法將此20例患者均確診為不穩(wěn)定性骨折,其中 B型15例 ,C型 5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2例開放性骨折患者入院后在積極抗休克治療的同時(shí)急查血常規(guī)、血型等重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及必要的影像學(xué)檢查并備血,急診行清創(chuàng)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。余18例閉合性骨折患者入院后有休克癥狀的積極抗休克治療。病情穩(wěn)定后根據(jù)骨折類型采取必要的牽引,期間復(fù)查骨盆 X線片及 CT三維重建等檢查,有基礎(chǔ)疾病患者請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診并指導(dǎo)治療。病情穩(wěn)定一周左右手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。恥骨聯(lián)合分離患者采用恥骨聯(lián)合上橫形切口入路,暴露骨折斷端,器械復(fù)位后行雙骨盆重建鋼板內(nèi)固定;恥骨上支骨折采用髂腹股溝切口入路,暴露骨折斷端,器械復(fù)位后骨給于重建鋼板或螺釘內(nèi)固定;髂骨骨折若為多處骨折或粉碎骨折多用兩塊或以上重建鋼板內(nèi)固定;髖臼骨折對(duì)解剖結(jié)構(gòu)要求更為嚴(yán)格,在恢復(fù)髖臼窩關(guān)節(jié)面平整的前提下用重建鋼板進(jìn)行固定;骶骨骨折則采用骶髂后路入路,骨折復(fù)位后行重建鋼板內(nèi)固定;骶髂關(guān)節(jié)分離則在 X線透視下復(fù)位后行骶髂螺釘內(nèi)固定或骶骨棒內(nèi)固定。以上各種類型骨盆骨折復(fù)位完畢后均用 C臂機(jī)照射檢查螺釘?shù)拈L(zhǎng)度和角度,以防止螺釘損傷盆腔臟器和神經(jīng)血管等組織,并檢查螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。合并癥的治療:盆腔臟器損傷及頜面部骨折可同時(shí)或擇期由相關(guān)科室手術(shù)治療;四肢骨折者視骨折端對(duì)位對(duì)線情況行切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定治療;股骨頭骨折者同時(shí)用可吸收釘固定游離骨塊。

2 結(jié)果

本組資料20例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間 8～ 12個(gè)月 ,平均10個(gè)月。根據(jù) MajPed評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2],測(cè)量術(shù)后 X線片骨折移位的最大距離 ,本組優(yōu) 14例 ,良 4例 ,可 1例 ,差 1例 ,優(yōu)良率90.0%。本組資料中1例發(fā)生切口感染 ,經(jīng)早期清創(chuàng)換藥洗后好轉(zhuǎn);3例坐骨神經(jīng)損傷病人,3～ 6個(gè)月后功能逐漸恢復(fù);2例患者出現(xiàn)髖部疼痛,考慮為髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,經(jīng)對(duì)癥治療后,癥狀稍改善。其余病例未發(fā)現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

3.1 骨盆骨折內(nèi)固定的目的和手術(shù)適應(yīng)證

骨盆骨折使骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性遭到破壞,而骨盆環(huán)損傷的嚴(yán)重程度與其完整性和穩(wěn)定性存在正相關(guān)對(duì)應(yīng)關(guān)系,因此骨盆骨折尤其是不穩(wěn)定骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定的目的在于盡可能的恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖關(guān)系和穩(wěn)定性,從而有效地控制骨折的癥狀和體征,減小骨盆容積,盡可能使病人早期活動(dòng),減少長(zhǎng)期臥床引起的肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥。早期內(nèi)固定可使晚期并發(fā)癥明顯減少,文獻(xiàn)報(bào)道保守治療組的晚期慢性腰背痛者高達(dá)46%～52%,步態(tài)異常者高達(dá)28% ～ 41%。而早期固定后慢性腰背痛者降至5%,步態(tài)異常者降至 10%[3]。臨床上所見到的恥骨聯(lián)合分離大于2cm的損傷;恥骨聯(lián)合重疊;伴有恥骨上支重疊的骨折;斜形骨折;單側(cè)或雙側(cè)的恥骨支、坐骨支骨折;髂骨多處骨折或粉碎骨折;髖臼骨折;骶髂關(guān)節(jié)骨折或伴脫位;骶骨骨折;開放性骨折[4]等均是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證。

3.2 注意事項(xiàng)

(1)在選擇手術(shù)入路前,必須先確定損傷的部位、損傷的類型、以及骨盆環(huán)的穩(wěn)定程度;(2)術(shù)中操作切勿粗暴,以免損傷神經(jīng)血管等重要組織而造成不必要的醫(yī)源性損傷;(3)術(shù)中內(nèi)固定完畢后務(wù)必于 C臂下檢查螺釘?shù)慕嵌群烷L(zhǎng)度;(4)術(shù)后護(hù)理尤為重要,常常成為患者順利康復(fù)的重要一環(huán)。

3.3 固定方法

不同類型骨盆骨折的固定方法存在差異。臨床病例證明恥骨聯(lián)合分離若用一塊重建鋼板固定有時(shí)常因固定力度不夠而發(fā)生鋼板疲勞斷裂或螺釘脫出的情況,而用兩塊重建鋼板分別在恥骨聯(lián)合上方和前方固定,其固定強(qiáng)度和骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性會(huì)大大提高;單側(cè)或雙側(cè)恥骨支、坐骨支都有骨折,只需固定恥骨支,由于骨盆環(huán)的整體性作用會(huì)縮小坐骨支骨折斷端間的距離,增加骨盆環(huán)完整性,因而術(shù)后療效較為滿意。髂骨及髖臼骨折視其骨折類型采用一塊或兩塊重建鋼板內(nèi)固定,髖臼骨折行重建鋼板內(nèi)固定時(shí)盡可能的把靠近骨折斷端的螺孔內(nèi)都放置螺釘,以降低髖臼骨折術(shù)后復(fù)位丟失的機(jī)率。骶髂關(guān)節(jié)骨脫位或伴骨折則多采用骶髂螺釘,骶骨棒以及各種類型的鋼板進(jìn)行固定,但由于骶髂關(guān)節(jié)解剖關(guān)系復(fù)雜,用骶髂螺釘或骶骨棒固定時(shí)極易損傷骶前血管和骶叢,所以必須在 X線透視下手術(shù)。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)無論抗壓還是抗扭骶髂螺釘固定最穩(wěn)定[5]。若骨盆的前后環(huán)都存在損傷時(shí),則要對(duì)前后環(huán)都要進(jìn)行固定,以達(dá)到骨盆環(huán)的最大穩(wěn)定性。

因此,對(duì)本組資料的研究,對(duì)不同類型的不穩(wěn)定性骨盆骨折進(jìn)行早期內(nèi)固定,增加骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性,就能大大的提高治療效果;同時(shí)熟練掌握骨盆及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu),術(shù)中溫柔操作,內(nèi)固定方法治療不穩(wěn)定骨盆骨折就是一種較為理想、療效可靠的治療方法。

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