Avastin玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合光凝治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的觀察及護(hù)理1)

宋湘梅,王艷麗,郭金蓮,張國(guó)明,唐 松

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)是一種發(fā)生于早產(chǎn)、低體重伴或不伴有吸氧史的新生兒視網(wǎng)膜血管增殖性眼病[1]。該病可在患兒出生后2個(gè)月～3個(gè)月迅速發(fā)展為牽引性視網(wǎng)膜脫離,導(dǎo)致患兒低視力甚至失明,占兒童致盲率的6%～18%。目前,防治ROP的主要策略是對(duì)高危新生兒進(jìn)行早期篩查,并對(duì)閾值或閾值前病變進(jìn)行光凝或冷凝治療。2005年,在新的ROP國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)中,補(bǔ)充了一類特殊類型的ROP,即發(fā)生于極低體重新生兒中的惡性程度更高的后極部視網(wǎng)膜病變(aggressive posterior ROP,AP-ROP) ,AP-ROP對(duì)常規(guī)光凝或冷凝治療反應(yīng)差。有學(xué)者報(bào)道,即使在早期實(shí)施視網(wǎng)膜激光或冷凝治療,仍有58%的I區(qū)ROP病人在3.5年內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜全脫離[2]。Avastin是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)單抗,通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGFR1和VEGFR2受體結(jié)合,使內(nèi)源化VEGF的生物活性失效,抑制內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂,減少血管通透性,從而阻斷新生血管的形成。目前已廣泛應(yīng)用于眼部新生血管性以及滲出性病變的治療[3],但在 ROP方面的研究卻罕見報(bào)道。我們采用Avastin聯(lián)合光凝治療AP-ROP 及 4A期 ROP病例,現(xiàn)將治療觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2008年3月—2009年11月門診發(fā)現(xiàn)的AP-ROP或4A期ROP,應(yīng)用傳統(tǒng)激光光凝術(shù)不能控制或初治無(wú)法進(jìn)行光凝術(shù)者,共8例16只眼,其中男4例,女 4例;胎齡28.6周±1.3周;出生體重1180.0 g±268.6 g;順產(chǎn) 7例,剖宮產(chǎn)1例;單胎7例,雙胎1例。

1.2 方法

1.2.1 光凝方法 均采用表面麻醉。激光光凝采用半導(dǎo)體810 nm波長(zhǎng)激光(法國(guó) BVI光太公司生產(chǎn)),應(yīng)用雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(tǒng)(激光適配器為法國(guó)BVI光太公司產(chǎn)品,雙目間接檢眼鏡為德國(guó)HEINE公司產(chǎn)品)對(duì)患眼周邊視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)進(jìn)行光凝。能量大小以光斑強(qiáng)度使視網(wǎng)膜產(chǎn)生灰白反應(yīng)為宜,曝光時(shí)間0.2 s,使用近融合光斑(即每一光斑之間相隔半個(gè)光斑距離),中周部視網(wǎng)膜一般可直接光凝,而周邊部視網(wǎng)膜通過(guò)頂壓鞏膜后進(jìn)行光凝。手術(shù)后局部使用激素和散瞳滴眼液、眼膏1周。

1.2.2 Avastin玻璃體內(nèi)注射 表面麻醉后,用0.1%碘伏沖洗結(jié)膜囊,于顳下方角膜緣后1.0 mm～1.5 mm平行于眼軸進(jìn)針,將Avastin 1 mg注入玻璃體內(nèi),氧氟沙星眼膏包眼,術(shù)后用氧氟沙星滴眼液消炎,復(fù)方托吡卡胺眼水、1%阿托品眼膏散瞳。

2 結(jié)果

8例16 只眼中,6例12只眼為AP-ROP,2例4只眼為4A期ROP。13只眼進(jìn)行了Avastin玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合光凝,其中6只眼先行光凝后再行Avastin玻璃體內(nèi)注射,7只眼先行Avastin玻璃體內(nèi)注射后再行光凝術(shù),3只眼只進(jìn)行了Avastin玻璃體內(nèi)注射。本組術(shù)后隨訪1個(gè)月～8個(gè)月。16只眼中15只眼病變控制,1只眼最終因牽引性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行了玻璃體手術(shù)。手術(shù)中和手術(shù)后所有患兒全身情況良好,未見全身藥物不良反應(yīng),未發(fā)現(xiàn)角膜燒傷、白內(nèi)障、眼前段缺血等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前健康教育 患兒家屬在門診健康教育室接受?？谱o(hù)士給予的健康教育,內(nèi)容包括病情介紹、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、用藥方法。協(xié)助醫(yī)生詳細(xì)介紹Avastin在眼科的應(yīng)用、預(yù)期的效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,由新生兒科醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)前全身情況的評(píng)估。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 鎮(zhèn)定聯(lián)合表面麻醉者術(shù)前1 h～2 h禁食。防止患兒術(shù)中因哭鬧引起嘔吐而發(fā)生窒息,術(shù)前1 h應(yīng)用美多麗滴眼液充分散瞳,15 min 1次,共4次。每次滴眼后用棉簽按壓淚囊區(qū)5 min,減少藥物經(jīng)淚道流入鼻咽部,再由鼻咽黏膜吸收引起的毒副反應(yīng)。瞳孔強(qiáng)直的患兒手術(shù)前2 d應(yīng)用阿托品眼膏散瞳。除按壓淚囊區(qū)外,還需給患兒多喂些溫開水。并向患兒家屬解釋患兒可能會(huì)出現(xiàn)面紅、心率輕度加快等副反應(yīng),停藥后即可消失[4]。

3.3 術(shù)中配合 調(diào)節(jié)層流手術(shù)室內(nèi)濕度50%～60%,溫度24℃～26℃,注意保暖。給予低流量吸氧,心電監(jiān)護(hù)。給予5%愛爾卡因眼藥水滴術(shù)眼作表面麻醉,5 min 1次,共3次。手術(shù)過(guò)程中使用小兒專用開瞼器開瞼。護(hù)士用手固定好患兒頭部,要掌握好力度,不宜壓迫耳郭。另外,醫(yī)護(hù)人員要做好職業(yè)防護(hù),佩戴防護(hù)鏡,以免激光誤傷眼睛。協(xié)助醫(yī)生抽藥,核對(duì)藥名、劑量。

3.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后予以抗生素眼膏包眼,注意眼部衛(wèi)生。小兒易哭鬧,若眼墊潮濕及時(shí)更換。待麻醉完全清醒后根據(jù)患兒的情況給予少量多次喂食并逐步過(guò)渡到正常飲食。

3.5 術(shù)后健康教育 介紹出院后的注意事項(xiàng),給予用藥指導(dǎo),教會(huì)患兒家屬正確滴眼藥水、涂眼藥膏的方法,強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性,告知患兒家屬如何預(yù)約眼科ROP門診以及每次復(fù)診的時(shí)間。

4 討論

4.1 ROP的病變特點(diǎn) ROP是引起兒童失明的重要原因[5],傳統(tǒng)上認(rèn)為預(yù)防和治療ROP的關(guān)鍵是對(duì)高危早產(chǎn)兒進(jìn)行規(guī)范眼底篩查,并對(duì)閾值或閾值前I型ROP及時(shí)進(jìn)行光凝或冷凝治療。AP-ROP 是2005國(guó)際ROP分類委員會(huì)提出的一種新型ROP,其典型特點(diǎn)是病變位置靠后、邊界欠清楚、附加病變突出,其最常見于Ⅰ區(qū),少數(shù)可以出現(xiàn)在Ⅱ區(qū)。視網(wǎng)膜病變發(fā)展早期表現(xiàn)為全部4個(gè)象限后極部血管的怒張和扭曲,在這種ROP的類型中很難區(qū)分動(dòng)靜脈。同時(shí),在視網(wǎng)膜血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)的接合部有時(shí)可見出血。AP-ROP 的另外一個(gè)重要特點(diǎn)就是病變并不是傳統(tǒng)的由1期向3期發(fā)展,可以直接發(fā)展為閾值期或閾值前期ROP。據(jù)報(bào)道,AP-ROP 光凝和冷凝治療的成功率約50%,Avastin玻璃體內(nèi)注射可明顯提高ROP治療成功率。文獻(xiàn)報(bào)道,單純Avastin玻璃體內(nèi)注射或聯(lián)合光凝治療ROP的成功率高達(dá)94%～100%[6-8]。

4.2 治療機(jī)制 Avastin玻璃體內(nèi)注射治療ROP的機(jī)制源于VEGF是目前已知作用最強(qiáng)的促血管新生因子。生理狀況下血管生成促進(jìn)因子和血管生成抑制因子之間維持平衡,新生血管的形成歸因于此平衡的破壞,其中VEGF是重要的始動(dòng)因素。因此,阻斷VEGF的作用成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外抗新生血管研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)?？筕EGF單抗Avastin生物制劑是一種新型的抗VEGF人源化單克隆抗體,其抗新生血管的主要機(jī)制為阻止VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGFR1和VEGFR2受體結(jié)合,使內(nèi)源化VEGF的生物活性失效,抑制內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂,減少血管通透性,從而阻斷新生血管的形成。最初Avastin聯(lián)合氟尿嘧啶用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌、直腸癌。目前Avastin已經(jīng)廣泛應(yīng)用于直腸癌、乳腺癌、肺癌、腎癌的臨床治療。自從2005年5月起開始用于眼部新生血管性以及滲出性病變的治療,Spitzer等[9]認(rèn)為Avastin主要是抑制脈絡(luò)膜內(nèi)皮細(xì)胞的增殖。眾多學(xué)者也將其應(yīng)用于眼部新生血管性疾病的治療,如角膜新生血管、難治性青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜下新生血管膜、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[10]。同國(guó)外文獻(xiàn)相同,本研究顯示了Avastin在治療ROP方面的肯定作用。但Avastin作為非眼科適應(yīng)證用藥,仍有諸多不良反應(yīng)尚未發(fā)現(xiàn),應(yīng)慎重開展治療ROP項(xiàng)目。

4.3 護(hù)理要點(diǎn) ①術(shù)前充分散瞳。瞳孔散大不理想除了影響術(shù)中觀察眼底,容易造成激光“遺漏區(qū)”外,還容易造成術(shù)中激光損傷虹膜、引起前房出血等并發(fā)癥。一般選擇快速、短效散瞳滴眼液美多麗即可,但附加病變明顯散瞳困難者最好術(shù)前2 d開始用1%阿托品眼膏。②術(shù)中協(xié)助醫(yī)生抽藥,因用量少,宜選擇

1mL注射器,并反復(fù)仔細(xì)核對(duì)藥名、劑量。為減少污染及防止藥物性質(zhì)發(fā)生變化,應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。③術(shù)后預(yù)防感染。雖然術(shù)后反應(yīng)較輕,但仍需抗生素、激素和睫狀肌麻痹劑局部應(yīng)用。由于患兒本身結(jié)膜囊容積小和術(shù)后眼瞼腫脹,滴眼液和眼膏都不容易有效進(jìn)入,這可能需要2名護(hù)士,1名護(hù)士用2根棉簽輕輕撐開眼瞼,1名護(hù)士迅速施藥,十分困難者可以應(yīng)用小兒專用開瞼器協(xié)助。④出院前教會(huì)病人家屬正確的上藥方法非常重要。

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