加強(qiáng)病案首頁(yè)的管理提高病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量

孟玉華

(天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 和平 300000)

病案首頁(yè)是病案信息的綜合反映,濃縮了病案中最重要的內(nèi)容,可以說(shuō)是一份壓縮了的住院病案。傳統(tǒng)的住院病案首頁(yè)主要是為了醫(yī)療服務(wù),也就是為了使其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診治時(shí)可以一目了然的了解患者接受治療的疾病及一些重要情況,如過(guò)敏史,有利于患者繼續(xù)治療。隨著時(shí)代的發(fā)展病案首頁(yè)的作用不斷變化、擴(kuò)展,目前首頁(yè)上的許多內(nèi)容可以服務(wù)于醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)療保險(xiǎn)付款等。通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,可為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁(yè)的信息資料也是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)的主要來(lái)源?？梢约蟹从澄覈?guó)的衛(wèi)生狀況,也為國(guó)家衛(wèi)生資源投入,管理及決策提供依據(jù)。因此,做好病案首頁(yè)的填寫,加強(qiáng)病案首頁(yè)的管理,是提高病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的保證。

1 患者基本情況的填寫

在我們的日常工作中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分病案的基本情況填寫或多或少都存在一些問(wèn)題,如：病案號(hào)出現(xiàn)錯(cuò)誤,一人兩號(hào)或者一號(hào)兩人;有漏填錯(cuò)填患者的出生地,工作單位,身份證號(hào)碼等現(xiàn)象;實(shí)際住院天數(shù)的統(tǒng)計(jì)應(yīng)為入院日與出院日只計(jì)一天,很多醫(yī)師會(huì)計(jì)算為兩天。有人認(rèn)為這些錯(cuò)的出現(xiàn)只是一時(shí)疏忽,似乎不太重要,但是實(shí)際都將導(dǎo)致病案內(nèi)容的失真,導(dǎo)致各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確,也將會(huì)給醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理帶來(lái)偏差。另外給計(jì)算機(jī)病案管理,病案統(tǒng)計(jì)查詢及資料的調(diào)用帶來(lái)較大的困難。病案管理人員需要針對(duì)出現(xiàn)的錯(cuò)誤和空項(xiàng)進(jìn)行核對(duì)補(bǔ)項(xiàng),會(huì)造成工作繁瑣,浪費(fèi)時(shí)間。因此要求醫(yī)生在采集患者基本情況時(shí)要仔細(xì)詢問(wèn),認(rèn)真如實(shí)的填寫所有信息內(nèi)容,避免影響出院病案各項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和病案資料的查詢調(diào)用工作。

2 疾病診斷名稱的填寫

疾病診斷名稱是疾病分類的基礎(chǔ),沒(méi)有診斷名稱就沒(méi)有疾病的分類,診斷名稱填不好,疾病編碼必然好不了。病案首頁(yè)疾病診斷名稱的填寫中,臨床醫(yī)師應(yīng)按照ICD-10的分類標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真進(jìn)行填寫,可是有的醫(yī)生卻忽視這一點(diǎn),常用不完全或不恰當(dāng)?shù)目s寫來(lái)填寫疾病的診斷,如：“慢支合并感染”、“糖尿”、“足外傷”等等。還有的用“**術(shù)后”的非疾病診斷名稱來(lái)代替疾病診斷名稱,這樣會(huì)直接影響治療結(jié)果指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。因此,臨床醫(yī)師要在工作中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),提高自身醫(yī)學(xué)素質(zhì),同時(shí)要認(rèn)真學(xué)習(xí)熟練掌握國(guó)際疾病的分類ICD_10的分類規(guī)則,便于病案統(tǒng)計(jì)人員對(duì)疾病進(jìn)行正確編碼和計(jì)算機(jī)的錄入。

3 出院診斷與轉(zhuǎn)歸的填寫

首頁(yè)中主要診斷的填寫不準(zhǔn)或錯(cuò)誤會(huì)直接影響統(tǒng)計(jì)的質(zhì)量。每個(gè)出院病案首頁(yè)的出院診斷上都會(huì)出現(xiàn)多個(gè)疾病診斷,而統(tǒng)計(jì)時(shí)只能選擇一種做統(tǒng)計(jì)分類,這就出現(xiàn)要選擇哪種疾病作為主要診斷的問(wèn)題。原則上選擇患者本次住院期間對(duì)健康危害最大的,花費(fèi)醫(yī)療精力最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱作為患者的主要診斷。主要診斷選擇是否正確是我們做ICD-10編碼工作質(zhì)量的關(guān)鍵。如：腦梗死后遺癥、腦梗死、偏癱、腦梗死恢復(fù)期、活動(dòng)能力降低,在這種情況下要考慮后遺癥的類目是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況,編碼時(shí)就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況,而要考慮后遺癥的表現(xiàn),因此要以偏癱為主要編碼,腦梗死后遺癥可作附加編碼;而病案上沒(méi)分主次,如果按醫(yī)生書寫順序進(jìn)行編碼,就會(huì)將腦梗死后遺癥作為第一診斷,會(huì)造成醫(yī)院工作報(bào)表及疾病分類報(bào)表轉(zhuǎn)歸的不準(zhǔn)確。

在疾病轉(zhuǎn)歸一欄的填寫上也常出現(xiàn)判斷問(wèn)題,如：腫瘤化療,正常分娩或未產(chǎn)出院、住院經(jīng)查無(wú)病出院、未治出院、健康人進(jìn)行人流或絕育手術(shù)后正常出院等出院情況的轉(zhuǎn)歸應(yīng)填入“其他”欄。一些臨床醫(yī)生在不清楚統(tǒng)計(jì)要求的情況下會(huì)習(xí)慣填入“治愈”欄,無(wú)形中提高了治愈率,或?qū)⒁恍┙?jīng)治療后好轉(zhuǎn)或未治愈的患者的正常轉(zhuǎn)院填入“其他”欄。這樣都會(huì)使統(tǒng)計(jì)結(jié)果失去真實(shí)性。

4 診斷符合情況的填寫

診斷符合情況的填寫直接影響到“門診與出院診斷符合率”、“入院與出院診斷符合率”、“術(shù)前與術(shù)后的診斷符合率”、“臨床與病理診斷符合率”、“放射與病理診斷符合率”,影響到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及衡量醫(yī)院技術(shù)水平的真實(shí)性。衛(wèi)生部“住院病人首頁(yè)填寫說(shuō)明”規(guī)定：1)符合：是指主要診斷完全相符或基本符合。當(dāng)主要診斷與相比較診斷前三個(gè)之一相符時(shí),計(jì)為符合。2)不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合”。在臨床實(shí)際工作中,部分醫(yī)師認(rèn)為只有第一診斷與所比較診斷(門診與出院、入院與出院、術(shù)前與術(shù)后)相吻合才能填寫“符合”。因此,人為降低了“診斷符合率”。有人由于概念模糊,常將兩種名稱不同,含義相近的疾病診斷寫成“符合”;還有人為了提高“診斷符合率”將非主要診斷列為主要診斷,影響了符合率的計(jì)算結(jié)果和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。

5 損傷、中毒外部原因和手術(shù)一欄的填寫

在工作中我們常發(fā)現(xiàn)首頁(yè)的損傷和中毒外部原因一欄經(jīng)常有遺漏或填寫簡(jiǎn)單,僅用“外傷”、“中毒”、“車禍”一類的詞描述。這就需要病案統(tǒng)計(jì)錄入人員必須翻閱病例的記錄來(lái)完成編碼。手術(shù)一欄有以下幾個(gè)方面寫的不清：1)缺少手術(shù)部位,如“骨碎片摘除術(shù)。”2)手術(shù)入路未寫明,如：“子宮全切術(shù)”(經(jīng)腹、經(jīng)陰道)。3)手術(shù)中明確了診斷并作了相應(yīng)處理的“探查術(shù)”,應(yīng)寫具體手術(shù)名稱,否則影響手術(shù)分類報(bào)表結(jié)果。4)、手術(shù)切口的填寫,如：“Ⅱ/乙”寫成“Ⅰ/乙”,此類錯(cuò)誤對(duì)統(tǒng)計(jì)無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)愈合率影響較大。

另外住院處工作人員對(duì)住院費(fèi)用或分項(xiàng)費(fèi)用填寫不齊全,會(huì)影響到醫(yī)保費(fèi)用的審核與支付,會(huì)影響到病種費(fèi)用的比較和統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理,影響到單病種的收費(fèi)效益分析的研究。

總之,病案首頁(yè)的書寫質(zhì)量直接影響到統(tǒng)計(jì)報(bào)表的質(zhì)量。為了能夠準(zhǔn)確無(wú)誤、全面系統(tǒng)地填報(bào)國(guó)家法定的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表,就要加強(qiáng)病案首頁(yè)的管理。因?yàn)椴“笖?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性,可靠性均來(lái)自病案首頁(yè)的正確填寫。做好這一工作要加強(qiáng)臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和基本技能的訓(xùn)練,提高醫(yī)生自身的醫(yī)學(xué)素質(zhì),學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類ICD-10的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),保證病案書寫的內(nèi)在質(zhì)量。病案統(tǒng)計(jì)人員要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和強(qiáng)烈的工作責(zé)任心,不斷學(xué)習(xí)新知識(shí),提高病案信息專業(yè)能力水平,把好病案首頁(yè)質(zhì)量關(guān),確保原始資料的一致性,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的科學(xué)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性。