心房顫動(dòng)治療進(jìn)展

張苓

(天津市武清區(qū)徐官屯醫(yī)院,天津 武清 301700)

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是臨床上常見的心律失常。房顫可致血液動(dòng)力學(xué)異常，左房血栓形成，降低患者生活質(zhì)量，增加死亡率，因此主張盡早干預(yù)治療。對(duì)于房顫治療的研究，眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是臨床實(shí)踐的新證據(jù)，現(xiàn)就近年來房顫治療進(jìn)展現(xiàn)狀綜述如下。

1 房顫的流行學(xué)

2002年在全國13個(gè)省份選取14個(gè)自然人群，共調(diào)查29079人，結(jié)果顯示中國人房顫患病率為0.7%。按13億人口計(jì)算，推測中國房顫患者數(shù)接近800萬[1]；房顫的總患病率，按年齡分組、性別分組、病因分組后的患病率均和國外相關(guān)資料的趨勢接近；因房顫而住院的患者也有增加。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)組織對(duì)1999～2001年41家醫(yī)院診斷為房顫的患者的住院病歷進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)房顫占同期心血管住院患者的比例呈逐年上升趨勢：1999年、2000年和2001年分別為7.65%、7.90%和8.65%[2]。人口的老齡化是房顫患病率增加的重要因素，另一重要因素是心肌梗死后的存活率增加。此外，心胸外科手術(shù)的增加導(dǎo)致術(shù)后房顫發(fā)生率升高，也是造成患病率增加的重要原因。

2 房顫的危害

卒中是心房顫動(dòng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，每6例卒中患者中就有1例患房顫。多數(shù)房顫伴發(fā)的腦卒中是左心房血栓形成發(fā)生栓塞的后果。研究證實(shí)房顫患者還存在血液高凝狀態(tài)。

房顫也是心衰再次住院和心功能衰竭導(dǎo)致死亡的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生房顫的心衰患者的死亡率明顯高于竇性心律的心衰患者。心衰合并房顫患者的左心房直徑明顯大于左室功能正常的房顫患者，同時(shí)左室收縮功能障礙可導(dǎo)致腦血流量減低，將會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)左心房血栓形成和非栓塞性卒中的發(fā)生。

房顫與死亡率獨(dú)立相關(guān)，經(jīng)過年齡、性別和其他危險(xiǎn)因素調(diào)整后男性O(shè)R為1.9，女性O(shè)R為1.5[3]。在某些特定情況下，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，房顫死亡率也有增加。

3 房顫的治療

房顫的治療原則包括：治療基礎(chǔ)心臟疾病和觸發(fā)因素；轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律；控制快速的心室率；預(yù)防血栓形成。

3.1 轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇性心律

3.1.1 藥物治療 1)類抗心律失常藥:1）I a類藥物：奎尼丁作用于心房肌，延長傳導(dǎo)及不應(yīng)期，可有效轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)并減少其復(fù)發(fā)?？岫∽顕?yán)重的不良反應(yīng)是誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。嚴(yán)重心衰、大心臟、低鉀、低鎂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯及QT間期延長者不宜使用[4]。2）I c類藥物：國內(nèi)常用普羅帕酮，是很強(qiáng)的鈉通道阻斷劑，明顯抑制0相除極，減慢傳導(dǎo),靜脈和口服制劑均可有效轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)。Ic類藥物的好處是心外不良反應(yīng)少，僅5%左右因心外不良反應(yīng)而停藥，但有較強(qiáng)的心肌抑制作用。因此，嚴(yán)重心功能不全者和急性心肌缺血者不宜應(yīng)用。

目前研究中的匹西卡因胺（pilsicainide）是一種無負(fù)性肌力的Ic類新藥，它是獨(dú)一無二的單純Na+通道阻滯劑，對(duì)于K+，Ca2+通道無作用，去除了影響血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)性肌力作用。匹西卡因胺于心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)律和維持竇性心律均有效。不良反應(yīng)主要有QT間期延長、房室傳導(dǎo)延遲等[4]。III類抗心律失常藥物依布利特對(duì)于轉(zhuǎn)復(fù)數(shù)周內(nèi)發(fā)生的房顫效果較好，靜脈用藥1 h起效，但它有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)，因此用藥后至少需要監(jiān)測4 h。近期內(nèi)有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈手術(shù)未滿30 d、有尖端扭轉(zhuǎn)性室速病史、II度房室傳導(dǎo)阻滯、不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭者不宜選用[5]。多菲來特是一種新的純III類抗心律失常藥，它阻滯了延遲整流鉀電流快速成分，選擇性延長了動(dòng)作電位時(shí)間（APD）和有效不應(yīng)期（ERP）。

多菲來特在快速性房性心律失?；颊唛L期使用以維持竇性心律時(shí)耐受性較好，臨床主要應(yīng)用于房顫、房撲的轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律[6]。

阿奇利特是正在研究中的另一種III類抗心律失常藥，它通過延遲整流的鉀離子流中慢和快的成分（IKs和IKr）來延長動(dòng)作電位時(shí)間，阿奇利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的效果顯著，并且能更好地預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。有阿奇利特導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少的報(bào)道，需進(jìn)一步評(píng)估其有效性和安全性。

胺碘酮的主要作用表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可用于房顫治療，而致心律失常作用很低，同時(shí)具有非競爭性阻斷a受體和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力的作用。胺碘酮的心外不良反應(yīng)多，因不良反應(yīng)停藥率達(dá)10%，常見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)為甲狀腺功能失調(diào)和肺間質(zhì)纖維化，尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生率＜1%[5]。

對(duì)于頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫，在心律失常發(fā)作期，既可選用控制心室率，等待房顫自動(dòng)恢復(fù)竇性心律，又可選擇復(fù)律，應(yīng)強(qiáng)調(diào)，維拉帕米或西地蘭沒有復(fù)律作用、但用這類藥物后，患者的心室率減緩，癥狀會(huì)減輕?；颊叻款澖K止后，發(fā)作的間歇期，應(yīng)選用有復(fù)律作用，減少房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物。無器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫和高血壓患者（包括有左心室肥厚）的房顫可首選長期使用無明顯臟器毒性作用的I類抗心律失常藥物莫雷西嗪或普羅帕酮，而心肌梗塞后和心力衰竭的房顫患者應(yīng)選用胺碘酮。

3.1.2 射頻消融術(shù)（RFCA）現(xiàn)已證實(shí)，陣發(fā)性房顫發(fā)生多為局灶性機(jī)制，觸發(fā)房顫發(fā)作的局灶位點(diǎn)分布較集中，絕大多數(shù)（70%～90%）位于肺靜脈（PV），肺靜脈的異位快速激動(dòng)點(diǎn)還可能參與了陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的維持過程[7]。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)電隔離肺靜脈己成為目前最常用的消融手段，適合絕大多數(shù)非器質(zhì)性心臟病引起的以及非酒精、甲狀腺功能亢進(jìn)或藥物中毒等其他原因引起的房顫。

3.1.3 外科手術(shù) 外科手術(shù)治療房顫有較長歷史，經(jīng)典外科迷宮手術(shù)消除房顫成功率可達(dá)90%。心房心外膜標(biāo)測和心臟搏動(dòng)下消融術(shù)、經(jīng)心外膜兩心房路線消融可能是目前的研究熱點(diǎn)。左心房峽部是其常規(guī)消融部位，目前通常選擇瓣膜性房顫患者，治療有效率可達(dá)80%。外科方法治療房顫非常有效，但針對(duì)慢性房顫，其病例數(shù)有限，手術(shù)方法尚需簡化，故目前不作為常規(guī)治療手段，適應(yīng)證尚局限在藥物治療無效的房顫及合并器質(zhì)性心臟病需同期手術(shù)的患者。

3.2 心率控制 最近的臨床試驗(yàn)（PIAF、AFFIRM和RACE）結(jié)果表明，以各種原因及心律失常死亡為主要終點(diǎn)，維持竇性節(jié)律與心率控制二者無顯著差異。洋地黃類藥物減慢心室率的主要機(jī)制是通過興奮迷走神經(jīng)，增加房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)。因此，在靜息時(shí)、睡眠中或非應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，洋地黃類藥物可明顯減慢心室率，并可增加夜間的長間歇,而在起床活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、工作、緊張、應(yīng)激狀態(tài)、急性心力衰竭、術(shù)后低氧血癥、感染、發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、哮喘等交感興奮時(shí)，洋地黃類藥物往往難以滿意控制心室率。有效控制心室率，尤其控制工作、活動(dòng)和應(yīng)激狀態(tài)的心室率應(yīng)更多選擇β阻斷劑或非二氫吡啶類的鈣拮抗劑（地爾硫卓和維拉帕米）。對(duì)于有慢性心力衰竭的房顫患者，可先用地高辛，心力衰竭穩(wěn)定后，聯(lián)合使用β阻斷劑[8]。

3.3 預(yù)防血栓栓塞 抗凝治療是現(xiàn)階段房顫治療中最為重要的基礎(chǔ)之一。陣發(fā)性房顫與慢性（永久性和持續(xù)性）房顫的抗凝同樣必要，不能放松對(duì)陣發(fā)性房顫的抗凝。在慢性房顫患者，既使選擇復(fù)律和維持竇性心律的策略，長期服用抗心律失常藥物，平時(shí)可保持竇性心律，無癥狀或癥狀不明顯的房顫復(fù)發(fā)也常常存在，并具有同樣程度的血栓栓塞的危險(xiǎn)，應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范抗凝。有血栓栓塞高危因素的房顫患者主張華法林抗凝治療。對(duì)無血栓栓塞高危因素的房顫患者或者華法林抗凝治療禁忌者，可選用325 mg/d阿司匹林治療，但阿司匹林作為抗血小板聚集物，其作用主要針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性管腔內(nèi)血栓形成，而不能減少心源性腦栓塞。因此阿司匹林主要預(yù)防TIA及輕度的缺血性腦卒中，而不能有效預(yù)防心源性血栓引起的腦卒中。Ximelagatran通過抑制凝血酶將可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性纖維蛋白的凝血步驟發(fā)揮作用?？诜苯幽敢种苿imelagatran具有起效快，不依賴Vit K活性，不受細(xì)胞色素P450系統(tǒng)影響的特性；對(duì)食物、藥物影響也小，可用固定劑量，無需抗凝監(jiān)測，有可能取代華法林成為一種安全有效的抗凝劑。

藥物抗凝治療可使腦卒中危險(xiǎn)性明顯下降，但其有顱內(nèi)和內(nèi)臟出血等并發(fā)癥。對(duì)于有口服抗凝藥物禁忌證、出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)大于其臨床收益的患者，經(jīng)皮左心耳導(dǎo)管封堵術(shù)（PLAATO）是一種可供選擇的方法。在非瓣膜病患者，由于90%以上的血栓位于左心耳，所以理論上通過介入技術(shù)將左心耳堵閉后，能夠顯著降低血栓栓塞事件的發(fā)生率。

總之，房顫的治療包括病因治療以及對(duì)心律失常的治療和預(yù)防血栓栓塞的治療，控制心室律的效果至少與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律相當(dāng)。抗凝治療作為房顫治療中最為關(guān)鍵的基礎(chǔ)越來越受到重視，但在臨床治療中與指南還有很大差距。房顫的防治如何遵循臨床研究證據(jù)又結(jié)合房顫患者的具體情況合理使用藥物，是廣大臨床工作者在日常醫(yī)療實(shí)踐中有待解決的實(shí)際問題。

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