肺結(jié)核大咯血護(hù)理分析

邵翠菊

(菏澤市傳染病醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

咯血是肺結(jié)核常見癥狀之一，約占全部肺結(jié)核患者的30%～50%；肺結(jié)核發(fā)生咯血，其主要威脅生命的不僅在于失血，而是大量咯血后血塊滯留于氣管、支氣管引起的窒息死亡。因此做好大咯血患者的觀察與護(hù)理在臨床中有著重要的意義。本文就近幾年觀察肺結(jié)核咯血患者30例，現(xiàn)將護(hù)理分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

30例中，男24例，女6例，年齡20～78歲，平均42.5歲，全部患者均給予兩次胸透、兩次以上胸片診斷，其中慢性纖維空洞型肺結(jié)核26例，血行播散型肺結(jié)核3例，結(jié)核性胸膜炎1例。30例中病程在2年以上者18例，以往有大咯血者18例，有中小咯血者5例，初次咯血大咯血前有痰中帶血或小口咯血作為預(yù)兆者12例，而多數(shù)患者是在咳嗽中或呼吸道感染后，突然大咯血?？┭皠×铱人灾?0%，僅2例輕度咳嗽，咯血量在300 ml以下者，一般有劇烈咳嗽，咯血量在500 ml以上者劇烈咳嗽的患者較多，而咯血1000 ml以上的11例有劇烈咳嗽。情緒比較安靜的患者共12例，其中咯血在10 d內(nèi)停止者20例，僅少數(shù)患者咯血時(shí)超過(guò)1個(gè)月。精神很緊張的患者18例，咯血于10天完全停止者8例，而10例的患者咯血時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，咯血量超過(guò)800 ml的患者7例?？┭坎坏?00 ml者血壓均無(wú)明顯改變?？┭?00～800 ml時(shí)僅1例血壓下降，當(dāng)咯血量超過(guò)1000 ml時(shí)少數(shù)血壓下降，當(dāng)咯血量超過(guò)1500～2000 ml時(shí)，大多數(shù)患者血壓下降，無(wú)一例血壓上升。

2 護(hù)理

咯血量及持續(xù)時(shí)間雖主要與病情有關(guān)，但精神緊張與咯血量和咯血時(shí)間可相互影響，因此護(hù)士應(yīng)重視這個(gè)問(wèn)題，給患者心理疏導(dǎo)，安慰及勸導(dǎo)咯血患者，使其保持情緒穩(wěn)定。我們?cè)谂R床護(hù)理工作中觀察到咯血的形式與咯血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有明顯關(guān)系，本組30例中，12例患者一次大咯血后咯血量迅速減少或僅痰中帶暗紅色血塊，這種病例80%在10 d內(nèi)咯血完全停止；反復(fù)中度量咯血者，咯血量在短期內(nèi)不見迅速減少，另2例每次咯血量不多，但持續(xù)不斷，咯血時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。肺結(jié)核空洞往往是咯血的根源，咯血量的多少與空洞的性質(zhì)及大小都有一定關(guān)系，咯血量持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與空洞性質(zhì)也有一定關(guān)系，30例中空洞壁薄者無(wú)1例咯血時(shí)間持續(xù)1個(gè)月以上的，而有纖維空洞者咯血時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者5例。咯血時(shí)間長(zhǎng)短與空洞大小的關(guān)系最為密切。

護(hù)士對(duì)自己所接診的患者應(yīng)做到心中有數(shù)，了解病情，病灶分布范圍、大小、形態(tài)，特別是咯血者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，備好搶救物品、藥物，觀察痰血的性質(zhì)、量的多少，咳嗽程度，嚴(yán)格做好床頭交接班。

護(hù)士在巡視病房了解病情時(shí)，應(yīng)觀察患者的咳嗽情況，告知患者避免劇烈咳嗽和大聲說(shuō)笑，遇有劇烈咳嗽者，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予安定等鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡。

嚴(yán)格記錄咯血量，咯血量達(dá)體重1%（以體重50 kg計(jì)算）時(shí)，血壓無(wú)明顯改變，達(dá)2%時(shí)，即有一定程度的血壓下降，但不危及生命，如咯血達(dá)體重的3%時(shí)，則血壓明顯下降，而且可危及生命。血壓的變化也與精神緊張狀態(tài)和腦垂體后葉素的應(yīng)用存在一定的關(guān)系，在30例患者中咯血量達(dá)1500 ml以上的患者，有10例，血壓無(wú)明顯下降，而且咯血量在1000 ml、的患者血壓反而稍升高。因此工作中，觀察咯血量、血壓的同時(shí)，還應(yīng)觀察神志及生命征的變化，以及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

要告知其臥床休息的重要性，咯血時(shí)取患側(cè)臥位，咯血即吐，勿屏氣，勿吞咽，勿緊張，不同情況患者的臥床時(shí)間掌握上應(yīng)有區(qū)別，對(duì)吞咽、緊張的患者要求應(yīng)更嚴(yán)格些。飲食應(yīng)給高蛋白、高熱量、高維生素、流質(zhì)或半流質(zhì)溫涼飲食，禁辛辣刺激性食物，咯血時(shí)可暫禁食。由于絕對(duì)臥床休息胃腸活動(dòng)減弱，可引起大便秘結(jié)，因此要鼓勵(lì)患者要多食含維生素的食物，保持大便通暢，以免引起再次咯血。

咯血患者若突然病情加重，表現(xiàn)胸悶憋氣，煩躁不安，掙扎坐起，面色蒼白，口唇紫干，冷汗淋漓，從口鼻腔噴出少量血液，張口目瞪，喉頭咕嚕作響，繼之神志不清，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，清除積血，體位引流，即將抱起患者腰部，跪立于床上，使其頭朝下，垂于床沿與床面呈45～65°角，一手向上托起前額部，使咽喉與氣管盡量拉直，助于撬開禁閉之口，排出血塊，輕拍患者背部，先拍健側(cè)，再拍患側(cè)，使呼吸道血液排出。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器經(jīng)鼻道吸引喉部甚至氣管內(nèi)血塊（液），邊進(jìn)管邊間斷吸引，通常進(jìn)管長(zhǎng)度為22～25 cm，如癥狀不緩解或加重，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。

咯血窒息是由于血液在支氣管等處停留時(shí)（由于患者體弱無(wú)力咳出或精神緊張加之支氣管扭曲變形），所形成血凝塊引起。當(dāng)患者痙攣性劇咳，血痰異樣黏稠不易咳出或咯血量突增并含有血塊，一旦引流不暢可阻塞氣道，出現(xiàn)呼吸道阻塞窒息的表現(xiàn)。因此，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息先兆，不能以含血塊多少為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)處理，如不緊急處理，在數(shù)分鐘內(nèi)可出現(xiàn)窒息死亡。本文3例出現(xiàn)窒息，搶救無(wú)效死亡1例。