剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部早期妊娠14例

趙美英，李鳳華

(菏澤鄆城誠信醫(yī)院,山東 鄆城 274700）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部妊娠簡稱剖宮產(chǎn)疤痕部妊娠，它是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥。疤痕部妊娠臨床上少見，但隨著剖宮產(chǎn)率的逐年提高，其作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也有上升趨勢。它的主要危害就是疤痕部大出血，甚至因大出血而切除子宮或危及生命。我們自2003年11月至2009年11月共收治14例剖宮產(chǎn)后疤痕部妊娠要求終止妊娠患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)后疤痕部早期妊娠患者14例，占同期妊娠的0.05%（14/28000）停經(jīng)天數(shù)40～66 d，平均56 d，年齡24～40歲，平均32歲，發(fā)病時間為剖宮產(chǎn)術(shù)后7～48個月，平均40個月。6例停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，1例人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血，7例無明顯癥狀，14例患者B超檢查均提示孕囊著床于剖宮產(chǎn)切口處，孕囊與周圍組織無界限。

1.2 方法 根據(jù)切口部位妊娠的部位、血HCG數(shù)值的臨床癥狀選擇藥物保守治療或保守性手術(shù)方法。14例患者均入院治療。臨床初步診斷：早期妊娠1例，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)不全子宮破裂，行子宮局部病灶切除術(shù)，定期追蹤血HCG至正常；腹腔出血1例，剖腹探查術(shù)確診，行子宮局部病灶切除術(shù)，定期追蹤血HCG至正常；疤痕部妊娠4例，于門診行宮腔清宮術(shù)，術(shù)后因出現(xiàn)陰道流血多（約300 ml）入院，因陰道流血減少給予米非司酮和中藥殺胚治療，定期追蹤血HCG至正常。疤痕部位妊娠4例，予米非司酮+MTX（B超指引下胎囊內(nèi)介入）治療，注入MTX 25 mg，治療后血HCG數(shù)值下降，行清宮術(shù)，定期追蹤血HCG至正常；疤痕部位妊娠3例，HCG數(shù)值下降不理想或B超提示包塊增大而直接行切口病灶、清除及切口修復(fù)術(shù)，定期追蹤血HCG至正常；疤痕部妊娠1例，雖血HCG數(shù)值下降B超提示包塊無明顯增大，行宮腔清宮術(shù)，因術(shù)中出血多（約1500 ml）行病灶切除術(shù)及切口修補(bǔ)術(shù)，定期追蹤血HCG至正常。以上患者病理報告均提示肌層內(nèi)見滋養(yǎng)細(xì)胞及絨毛。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)疤痕部妊娠的發(fā)生率占早期妊娠的0.05%。14例疤痕部妊娠有8例保守治療成功，占57.14%。出血量100～1500 ml，平均出血量300 ml。14例疤痕部妊娠均定期追蹤血HCG數(shù)值至正常，約4～11周，平均6周血HCG數(shù)值恢復(fù)至正常。

3 討論

剖宮產(chǎn)疤痕部妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥。子宮下段切口疤痕部妊娠的位置相當(dāng)于子宮峽部，嚴(yán)格的來說它是一種異位妊娠。疤痕部妊娠原因尚不明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全，子宮峽部肌層薄弱，手術(shù)疤痕部位結(jié)締組織豐富，妊娠后出現(xiàn)蛻膜發(fā)育不良，孕囊著床時絨毛組織植入肌層，甚至穿透漿膜層，早期即可發(fā)生子宮穿孔、出血，在盲目藥物流產(chǎn)、刮宮或引產(chǎn)等不適當(dāng)?shù)奶幚頃r絨毛或胎盤組織不能及時完全剝離，子宮下端因肌纖維缺乏而不能有效收縮，開放的血竇不能自行閉合，因此出血往往不能自止，引發(fā)難以控制的大出血。由于發(fā)生率低，故往往漏診或誤診。目前對于該病還無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以Godin等于1997年首先提出的疤痕部妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)結(jié)合文獻(xiàn)報道的疤痕部妊娠超聲檢查更新內(nèi)容為本文的陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）宮腔及宮頸無妊娠囊。2）妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或剖宮產(chǎn)疤痕處。3）妊娠囊包塊與膀胱后壁之間的子宮肌層菲薄或有缺陷。4）彩色多普勒血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊見低阻、高速的環(huán)狀血流信號。5）附件區(qū)未見包塊。14例患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。B超均提示孕囊的位置與子宮肌層的關(guān)系，因此對有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女應(yīng)常規(guī)行B超檢查。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疤痕部妊娠終止目前多采用藥物治療、介入治療、子宮局部病灶切除、子宮修補(bǔ)術(shù)及子宮全切術(shù)。部分學(xué)者認(rèn)為行子宮切開修補(bǔ)疤痕可能為最好的方法，有剖宮產(chǎn)史要求終止妊娠的婦女以年輕患者為多，所以切除子宮應(yīng)慎重。近年隨著超聲檢查的應(yīng)用，使早期診斷得以明確，相當(dāng)數(shù)量的患者可以通過各種保守性手術(shù)或藥物治療等治愈。藥物治療主要使用MTX局部治療，MTX是影響細(xì)胞代謝的藥物，因其療效好，副作用小，已用于治療輸卵管妊娠和宮頸妊娠。

對于病情較輕的患者采用藥物保守治療，避免盲目清宮造成子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重后果。當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)陰道出血，癥狀嚴(yán)重，甚至危及生命時，應(yīng)果斷采取手術(shù)方法治療，盡可能采用損傷小的保守性手術(shù)，保留生育功能，術(shù)后行血HCG及B超的檢測。