嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉方法的探討

張昊

（臨沂市人民醫(yī)院,山東 臨沂 276003）

嗜鉻細(xì)胞瘤由于腫瘤細(xì)胞大量分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，使周?chē)軓?qiáng)烈收縮，心臟收縮力增強(qiáng)，引起嚴(yán)重高血壓、心律失常、心力衰竭、肺水腫、低血容量及代謝異常等。同時(shí)由于應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)和手術(shù)麻醉操作等導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，使手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大。為探討嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)過(guò)程中麻醉中血流動(dòng)力學(xué)的變化與控制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 嗜鉻細(xì)胞瘤患者19例，男13例，女6例，年齡22～72歲。ASAⅡ～Ⅳ級(jí)，均源于腎上腺髓質(zhì)，其中3例為雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。10例患者收縮壓超過(guò)30 kPa，9例患者心電圖示有心肌損害，其他無(wú)明顯異常。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均常規(guī)服用α受體阻斷藥鹽酸酚芐明，每次10 mg～20 mg，每日2～3次，連續(xù)2～3周。部分患者輔以卡托普利。術(shù)前收縮壓均控制在16～20 kPa，心率100次/min以內(nèi)。術(shù)前1周內(nèi)適當(dāng)輸液,輸血、血漿及血漿代用品，改善低血容量。術(shù)前藥用魯米那納和東莨菪堿。重者術(shù)前組織病例討論，做好心理護(hù)理，減輕患者恐懼心理。

1.3 麻醉方法 入室常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、尿量，橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)MAP和CVP。全部患者均采用氣管內(nèi)全麻。靜注咪唑安定2 mg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼8 μg/kg、琥珀膽堿 100 mg，快速氣管插管，靜注維庫(kù)溴銨8 mg。10例患者麻醉維持吸入N2O：O2=1：1并用異氟醚。9例患者持續(xù)輸注丙泊酚。插管后丙泊酚10 mg/（kg·h），輸注10 min后降至8 mg./（kg·h）后再降至3 mg./(kg·h)，酌情吸入異氟醚。間隔30～50 min推注芬太尼3μg～5μg/kg和維庫(kù)溴銨2～4 mg直至術(shù)畢。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間130～370 min，平均190 min。麻醉時(shí)間150～420 min，平均240min。麻醉前19例患者收縮壓18～35 kPa，其中8例患者入手術(shù)室收縮壓即已超過(guò)30 kPa。13例采用硝普鈉行控制性降壓，其中8例控制性降壓與誘導(dǎo)同步，用量為(0.2～8.0）μg./（kg·h）。5例靜注咪唑安定2 mg、艾司洛爾0.5 mg/kg、硝酸甘油0.5 mg～1 mg，收縮壓降至17 kPa。有9例患者在剝離切除腫瘤時(shí)收縮壓超過(guò)30 kPa，將硝普鈉用量加至8 μg/（kg·h），8例患者短時(shí)血壓降至目標(biāo)水平，1例加用酚妥拉明2 mg分次靜注，血壓降至與誘導(dǎo)同步。10例患者14次心率快于130次/min，加用艾司洛爾0.5 mg～2 mg靜注，心率控制在100次/min以內(nèi)。4例患者出現(xiàn)頻發(fā)性室性早博，即用利多卡因糾正。3例患者出現(xiàn)快速房顫，用西地蘭靜注后迅速逆轉(zhuǎn)。腫瘤切除后10例患者收縮壓低于12 kPa，予快速輸液、去甲腎上腺素(0.01～0.15）μg/（kg·h）升壓。19例患者術(shù)中失血300～3000 ml，平均950 ml，其中1例患者因腫瘤廣泛粘連失血過(guò)多達(dá)3000 ml。術(shù)中輸血400～2400 ml，平均1050 ml；輸膠體400～1200 ml，平均650 ml；輸晶體液2000～5500 ml。其中1例患者于腫瘤切除后血壓劇降，靜滴去甲腎上腺素的同時(shí)，快速輸液導(dǎo)致急性肺水腫；經(jīng)利尿，靜滴去甲腎上腺素、硝普鈉，濕化瓶?jī)?nèi)95%酒精輔以呼氣終末正壓給氧等對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)危為安。

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤雖為良性腫瘤，但臨床表現(xiàn)極為兇險(xiǎn)。由于內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過(guò)多，周?chē)苁湛s，引起復(fù)雜的病理生理改變，造成一系列的臨床表現(xiàn)。精神緊張、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)均可刺激兒茶酚胺過(guò)多釋放，誘發(fā)高血壓危象、左心衰竭和心律失常。腫瘤切除后又可因內(nèi)源性兒茶酚胺急驟下降而引起低血壓、休克等循環(huán)紊亂。故麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性較大，死亡率很高。因此，為提高患者麻醉安全系數(shù)，有效地進(jìn)行圍麻醉期治療至關(guān)重要［1］。

近年來(lái)，由于術(shù)前準(zhǔn)備的不斷改進(jìn)，術(shù)中完備的監(jiān)測(cè)及有效地控制血壓藥物和高效的麻醉方法，使該手術(shù)和麻醉的病死率已由早期的45%降至1.3%左右［2］。術(shù)前充分準(zhǔn)備和控制病情是麻醉和手術(shù)成功的關(guān)鍵。入院后，應(yīng)適當(dāng)控制疾病嚴(yán)重程度和調(diào)整生理功能。通常用α受體阻斷藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、β受體阻斷藥等藥物使收縮壓控制在20 kPa以下，心率控制在100次/min以內(nèi)。患者長(zhǎng)期血壓升高致外周血管收縮，血管床縮小，造成慢性血容量不足，循環(huán)血量一般比正常減少20%～50%［32，尤其腫瘤切除后更易發(fā)生低血壓。因此，術(shù)前在控制血壓的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充晶體液、全血、血漿及血漿代用品，以改善患者的低血容量情況。

麻醉選擇的基本目的為鎮(zhèn)痛安全，使應(yīng)激反應(yīng)降低到較低程度，便于行控制性降壓。嗜鉻細(xì)胞瘤的麻醉方法及麻醉藥選擇對(duì)保證麻醉與手術(shù)的平穩(wěn)極為重要。由于對(duì)此病理生理知識(shí)的了解及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，各種麻醉方法及藥物應(yīng)用均有成功之報(bào)道，但氣管內(nèi)全身麻醉較為安全［3］，我們均采用全麻?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后精神緊張，血壓均升高。首先靜注咪唑安定使其鎮(zhèn)靜，做好無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)后，快速誘導(dǎo)氣管插管，盡量縮短患者在手術(shù)室內(nèi)的清醒狀態(tài)時(shí)間。全麻誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量宜偏大，以保證充分的麻醉深度，盡量避免氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)和誘發(fā)高血壓發(fā)作。即使維持麻醉我們也主張維持較深的麻醉。吸入麻醉藥我們采用了異氟醚。安氟醚在大量?jī)翰璺影废潞苌偌ぐl(fā)心律失常，但不能抑制腫瘤。兒茶酚胺的分泌過(guò)程中，需并用降壓藥及抗心律失常藥控制血壓及心率。異氟醚的擴(kuò)血管降壓效果更有利于此手術(shù)，也不受兒茶酚胺導(dǎo)致心律失常的影響，可控性好。少數(shù)患者通過(guò)增加吸入藥加深麻醉，血壓即可下降，輔以少量硝普鈉血壓即可降至理想水平。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者在麻醉期間的重要變化和危險(xiǎn)是急劇的血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓忽升驟降和心律失常［1］。我們除采用較深的麻醉措施外，適時(shí)適度地控制性降壓也是本類(lèi)患者麻醉管理的關(guān)鍵。硝普鈉速效、短效，直接作用于血管平滑肌，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血壓下降而不影響其他平滑肌及心肌，降壓效果明顯，至今在嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中仍常應(yīng)用。通常該藥推薦劑量為（0.5～8）μg/（kg.·min）。為避免降壓過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大波動(dòng)，我們以小劑量0.2 μg/（kg.·min）開(kāi)始，根據(jù)血壓水平逐漸增加，直至理想水平。艾司洛爾是新型速效選擇性β1阻滯劑，由于分布半衰期僅2 min，消除半衰期又很短，很適合在該手術(shù)中應(yīng)用。特別在降壓時(shí)使舒張壓下降緩和，有利于心肌的灌注，更適宜于并存冠心病病人的腫瘤切除［4］。通常靜注艾司洛爾0.5 mg/kg，再靜脈滴注0.1 mg/（kg·min），并用硝酸甘油0.1 mg～0.5 mg，血壓多可降至理想水平。本組中部分患者血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速，采用上述方法，達(dá)到了預(yù)期目的。

控制嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的高血壓已有很多有效的藥物及麻醉措施，但處理腫瘤突發(fā)高血壓危象時(shí)如各種藥物不能控制時(shí)，仍需酚妥拉明（1 mg）靜脈多次注入控制［5]。1例患者游離切除腫瘤時(shí)血壓超過(guò)35 kPa，加入酚妥拉明后血壓漸降至理想水平。有些患者入手術(shù)室精神高度緊張，術(shù)前血壓雖行控制，但仍會(huì)引起不同程度的血壓升高，有些會(huì)非常高，在這類(lèi)患者中，鎮(zhèn)靜、降壓、誘導(dǎo)可同時(shí)進(jìn)行。

腫瘤切除后，由于兒茶酚胺含量驟減和術(shù)前及術(shù)中殘余降壓藥物作用，尤其術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用長(zhǎng)效α阻斷藥物者，血壓會(huì)驟然降低。此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)液，適當(dāng)淺化麻醉深度，必要時(shí)迅速輸注去甲腎上腺素，盡量避免或減輕低血壓狀態(tài)。由于嗜鉻細(xì)胞瘤以分泌去甲腎上腺素為主，此時(shí)麻黃堿、多巴胺升壓效果欠佳。

重癥嗜鉻細(xì)胞瘤患者在切除腫瘤前，常因麻醉或探查、剝離腫瘤，使大量?jī)翰璺影丰尫?，周?chē)苁湛s，大量血液移入肺血管床，造成肺動(dòng)脈高壓，誘發(fā)肺水腫，更為嚴(yán)重的是長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重嗜鉻細(xì)胞瘤可引起兒茶酚胺性心肌炎，當(dāng)切除腫瘤后，不能耐受血壓下降及輸液而并發(fā)肺水腫［6］。本組1例腫瘤切除后輸液過(guò)多致急性肺水腫。所以快速輸液時(shí)要依據(jù)CVP及時(shí)調(diào)整，不容忽視。

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉師應(yīng)積極參與術(shù)前的治療和準(zhǔn)備工作。術(shù)中嚴(yán)密觀察，有條件應(yīng)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)調(diào)整適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃把獕菏鞘茹t細(xì)胞瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］胡杰，崔慧，邢景祥.嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù).見(jiàn)：魏緒庚，田素杰.麻醉治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:744.［2］葉鐵虎.腎上腺疾病病人手術(shù)的麻醉.見(jiàn)：莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版，北京：人民出版社，1998:572.

［3］許國(guó)忠，盛卓人.腎上腺疾病手術(shù)的麻醉.見(jiàn):盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.第3版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)出版社，1998:572.

［4］黃剛，薛張綱，蔣豪.艾司洛爾在硬膜外加全麻下用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)10例［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1997；17（12）：750.

［5］盛卓人.嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉近況［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè).1998,20（）：290.

［6］盛卓人.圍手術(shù)期間急性肺水腫.見(jiàn):盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.第3版,沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1998:445.